Veiligheid is niet de afwezigheid van ongevallen!

Er zijn zo van die dagen dat mijn haren recht gaan staan, de Don Quichote komt in mij boven en tot tien tellen helpt dan niet meer. Het zijn zo van die ideale dagen om een preventiekronkel te schrijven. Het gebeurt telkens wanneer ik geconfronteerd word met ongevallenstatistieken die moeten doen blijken dat bedrijven uitblinken in veiligheid. Het lijkt erop dat we al jaren op een doel aan ’t schieten zijn waar onze eigen doelman in staat. Ik stel dan ook graag voor, tegen de stroom in, om die ongevallencijfers collectief door het raam te gooien.

Het lijkt erop dat wanneer je geen ongeval hebt, dat je als bedrijf veilig aan ’t werken bent. Wanneer je die stelling in vraag stelt, wordt je ongetwijfeld afgeschreven als een idioot die niet weet waarover ie het heeft. Maar wanneer je dan de vraag stelt: is het omdat ik zonder botsingen op mijn bestemming aankom, dat ik veilig heb gereden? Dan is het antwoord heel vaak: natuurlijk niet! Of dezelfde vraag iets anders gesteld: wilt het zeggen dat wanneer ik niet ziek ben, dat ik gezond ben? Het is eigenlijk dezelfde stelling als de afwezigheid van ongevallen.

Fig 10 - resultaat sturing (figuur) 1

Carsten Busch – input output outcome

Carsten toont in zijn Fabel 57 goed aan waar het schoentje knelt; we meten op het einde van de dag hoeveel mensen er gewond zijn en concluderen dan of we met z’n allen flink veiligheidsbewust zijn geweest die dag. Maar het verschil tussen een dodelijk ongeval en een near miss is vaak een kwestie van geluk en van positie. Wanneer een slijpmolen losschiet en een enkel een scheur in een broek maakt in plaats van kap in een been, is dit een kwestie van geluk en positie. Niets meer, niets minder. Het automatische remsysteem dat op slijpmolens wordt gehanteerd, kan marge zijn die je inbouwt, maar het perverse effect hiervan is dat de risicoperceptie van het werken met zo’n apparaat volledig verandert.
De vraag dringt zich dan ook op of regelneukerij dan voldoende nut heeft. Maar dat is een preventiekronkel voor later.

In plaats van de afwezigheid van ongevallen te tellen, zouden we beter kijken naar hoe we marge kunnen inbouwen om veilig te falen. En marge inbouwen is niet het uitvoeren van 10 rondgangen per dag, het is niet kijken naar die arme sukkelaar die de slijpmolen bijna in zijn been heeft gekregen. Marge inbouwen betekent dat je gaat kijken hoe je systeem robuust genoeg is om veilig te falen. Die marge betekent in de eerste plaats dat we ons bewust moeten zijn dat risico’s niet statisch zijn, maar heel dynamisch. Het is het erkennen dat risico’s worden beïnvloed door tijdsdruk, beperkte werkvoorbereiding, besparingen en een slechte nachtrust. We kijken als preventieadviseurs heel vaak in risicoanalyses louter naar de sharp end of the stick maar vergeten daarbij dat het momentum van zo’n stok het hevigst wordt beïnvloed door het andere einde van die stok (management, wetgever,…).Marge betekent ook dat we de uitvoerders gaan bekijken als de experts in hun veld en aan hen vragen wat nu de echte risico’s en problemen zijn waar ze mee geconfronteerd worden. Het meten van het aantal rondgangen (en ze vooral top-down opleggen) is op geen enkele manier marge inbouwen. De auditoren gaan inderdaad meer kennis krijgen van de procedures, maar het zijn de uitvoerders die nood hebben aan een systeem waarop ze kunnen rekenen.

Holle slogans zoals ik werk veilig of ik werk niet of we volgen altijd de procedure zijn geen marge, het zijn slaapliedjes waar we ons ’s nachts mee in slaap wiegen. Bouw marge in door naar het systeem in zijn geheel te kijken, ook al is het complex. Onze job is niet simplistisch, er is nood aan een complexe en holistische aanpak die bijdraagt tot het bedrijf en dat van derden waar we mee werken. Start met te kijken naar wat bijdraagt tot het beïnvloeden van marge die echt ongevallen doet voorkomen, in plaats van te sturen op ongevallen waarbij je enkel de utopie voedt dat ongevallen in complexe systemen opnieuw gebeuren wanneer je er niets aan doet.

Advertenties