Zomerse kronkels (3): Zet hem op!

Onder het motto #ZomerseKronkels kiezen in juli en augustus 2017 diverse vaste en gastbloggers een stukje van elkaar, en voorzien het van bijkomend, actueel commentaar.

Deze week een stukje uit 2016 van Tom Armanius over de zin en onzin van helmdrachtverplichting. Het is een thema waar ik nog dagelijks mee worstel. Er valt veel te zeggen voor standaardisatie van PBM’s op een site. Maar aan de andere kant krijg je een andere risicoperceptie die werknemers meer risico’s doet nemen. Om daarboven nog hindsight zijn werk te laten doen (den jos had het voorgehad) en Antwerps te citeren (gaai hèt maai niks te zeggeuh) en als toetje mijn verjaardag erin te verwerken. What’s not to like about this post!

Het was Def Dames Dope die het ooit zongen: hé you, don’t be silly,… ik betwijfel alleen dat zij het hadden over de zelfde helm als Tom…

Geselecteerde stuk: Zet hem op! (van Tom Hermans, oorspronkelijk gepubliceerd in juli 2016). Veel (her)leesplezier !

Veiligheid is niet de afwezigheid van ongevallen!

Er zijn zo van die dagen dat mijn haren recht gaan staan, de Don Quichote komt in mij boven en tot tien tellen helpt dan niet meer. Het zijn zo van die ideale dagen om een preventiekronkel te schrijven. Het gebeurt telkens wanneer ik geconfronteerd word met ongevallenstatistieken die moeten doen blijken dat bedrijven uitblinken in veiligheid. Het lijkt erop dat we al jaren op een doel aan ’t schieten zijn waar onze eigen doelman in staat. Ik stel dan ook graag voor, tegen de stroom in, om die ongevallencijfers collectief door het raam te gooien.

Het lijkt erop dat wanneer je geen ongeval hebt, dat je als bedrijf veilig aan ’t werken bent. Wanneer je die stelling in vraag stelt, wordt je ongetwijfeld afgeschreven als een idioot die niet weet waarover ie het heeft. Maar wanneer je dan de vraag stelt: is het omdat ik zonder botsingen op mijn bestemming aankom, dat ik veilig heb gereden? Dan is het antwoord heel vaak: natuurlijk niet! Of dezelfde vraag iets anders gesteld: wilt het zeggen dat wanneer ik niet ziek ben, dat ik gezond ben? Het is eigenlijk dezelfde stelling als de afwezigheid van ongevallen.

Fig 10 - resultaat sturing (figuur) 1

Carsten Busch – input output outcome

Carsten toont in zijn Fabel 57 goed aan waar het schoentje knelt; we meten op het einde van de dag hoeveel mensen er gewond zijn en concluderen dan of we met z’n allen flink veiligheidsbewust zijn geweest die dag. Maar het verschil tussen een dodelijk ongeval en een near miss is vaak een kwestie van geluk en van positie. Wanneer een slijpmolen losschiet en een enkel een scheur in een broek maakt in plaats van kap in een been, is dit een kwestie van geluk en positie. Niets meer, niets minder. Het automatische remsysteem dat op slijpmolens wordt gehanteerd, kan marge zijn die je inbouwt, maar het perverse effect hiervan is dat de risicoperceptie van het werken met zo’n apparaat volledig verandert.
De vraag dringt zich dan ook op of regelneukerij dan voldoende nut heeft. Maar dat is een preventiekronkel voor later.

In plaats van de afwezigheid van ongevallen te tellen, zouden we beter kijken naar hoe we marge kunnen inbouwen om veilig te falen. En marge inbouwen is niet het uitvoeren van 10 rondgangen per dag, het is niet kijken naar die arme sukkelaar die de slijpmolen bijna in zijn been heeft gekregen. Marge inbouwen betekent dat je gaat kijken hoe je systeem robuust genoeg is om veilig te falen. Die marge betekent in de eerste plaats dat we ons bewust moeten zijn dat risico’s niet statisch zijn, maar heel dynamisch. Het is het erkennen dat risico’s worden beïnvloed door tijdsdruk, beperkte werkvoorbereiding, besparingen en een slechte nachtrust. We kijken als preventieadviseurs heel vaak in risicoanalyses louter naar de sharp end of the stick maar vergeten daarbij dat het momentum van zo’n stok het hevigst wordt beïnvloed door het andere einde van die stok (management, wetgever,…).Marge betekent ook dat we de uitvoerders gaan bekijken als de experts in hun veld en aan hen vragen wat nu de echte risico’s en problemen zijn waar ze mee geconfronteerd worden. Het meten van het aantal rondgangen (en ze vooral top-down opleggen) is op geen enkele manier marge inbouwen. De auditoren gaan inderdaad meer kennis krijgen van de procedures, maar het zijn de uitvoerders die nood hebben aan een systeem waarop ze kunnen rekenen.

Holle slogans zoals ik werk veilig of ik werk niet of we volgen altijd de procedure zijn geen marge, het zijn slaapliedjes waar we ons ’s nachts mee in slaap wiegen. Bouw marge in door naar het systeem in zijn geheel te kijken, ook al is het complex. Onze job is niet simplistisch, er is nood aan een complexe en holistische aanpak die bijdraagt tot het bedrijf en dat van derden waar we mee werken. Start met te kijken naar wat bijdraagt tot het beïnvloeden van marge die echt ongevallen doet voorkomen, in plaats van te sturen op ongevallen waarbij je enkel de utopie voedt dat ongevallen in complexe systemen opnieuw gebeuren wanneer je er niets aan doet.

Het Afwezige Arbeidsongeval

bron tekening: http://www.pctipp.ch

We focussen veel en veel te veel op arbeidsongevallen. De meeste “werkgerelateerde uitval” is geen arbeidsongeval. En toch… toch slagen we er in om quasi een gehele opleiding te tateren over “ongevallen en hun preventie”. Over het registreren van “bijna-ongevallen” en “incidenten”.

Ik geef er zelfs links en rechts een dag les over. Arbeidsongevallen, hoe ze te behandelen, hoe je verslagen en onderzoeken te maken, hoe ze te voorkomen. En ik geef die les verschrikkelijk graag, omdat ze mooi doorspekt kan worden met voorbeelden en anecdotes.

Maar toch… toch moeten we af van die focus op arbeidsongevallen. Of toch in de meeste Belgische sectoren. Er blijft natuurlijk “de bouw” en “de dokken”, hoewel ze een minderheid vormen.

In België hebben we in grote lijnen de arbeidsongevallen onder controle. In de petrochemie spreken we nog van 1 à 3 ongevallen per miljoen gewerkte uren. In België als geheel over 17 per miljoen gewerkte uren. En in die statistieken zitten ook de ongevallen met een verstuikte teen waarvoor je een dagje thuisblijft.

Daartegenover staat dat rugpijn, nekpijn, hoofdpijn geen arbeidsongeval is. De typische problemen die gerelateerd zijn aan “bureauwerk” en “oudere werknemers”, zijn geen arbeidsongevallen. Zo wil ik ook wel een verzekering voor arbeidsongevallen gaan aanbieden. Succes gegarandeerd. Gelukkig heeft de wetgever dit mankement ingezien en in de nieuwe codex een boek “ergonomie” opgenomen. Hopelijk wordt dit boek in de toekomst verder uitgewerkt, de aanzet tot erkenning is er alvast.

Ook ziekteverlof wegens psychische problemen (stress, en aanverwanten) zijn geen arbeidsongevallen. Ze zijn een enorme bedreiging voor veel bedrijven. Ze vormen een groeiende groep afwezigen op het werk, maar zijn geen arbeidsongeval.

En dan is er nog een derde groep: de ongevallen op de weg. Als we ons dan toch willen richten op “harde ongevallen”…. 40 doden in woonwerkverkeer vorig jaar, meer dan 2600 collega’s met blijvende letsels. Maar woonwerkverkeer is geen taak van de preventieadviseur. We leren toekomstige preventieadviseurs niet om op dit domein aan preventie te doen.

En als we het er al over hebben, willen we iedereen op de fiets. Het is gezond, weet je wel. Tot je merkt dat er in Vlaanderen veel meer woonwerkongevallen met letsel zijn dan in Wallonië… Omdat je in de Ardennen net iets vaker met de auto gaat werken en je dus niet in tramsporen, op natte kasseien of een rondpunt op een industrieterrein aan het fietsen bent op weg naar je werk. Fietsend naar het werk? Gezond en milieuvriendelijk, maar met grotere kans op fysiek letsel onderweg…

Conclusie? Beste preventieadviseurs en inspectie, verleg je focus van arbeidsongevallen naar de echte redenen waarom mensen vandaag de dag uitvallen op het werk. Deze zijn: ergonomie, psychosociale en woonwerk. Dat zijn de zaken die we paretogewijs prioritair moeten aanpakken.

 

 

 

Wat kan de veiligheidswereld leren van Janet Jackson?

(bron foto: FreeImages.com/Krisztián Hoffer)

Het was enkele weken geleden weer die tijd van het jaar: Superbowl in de Verenigde Staten, en dat zullen we geweten hebben. Dan komt de ontblote borst van Janet Jackson uit 2004 namelijk weer opduiken*. Bijna 15 jaar geleden is het nu, en het wordt maar niet vergeten. Trouw wordt het elk jaar opgerakeld. Ook dit jaar was het weer prijs. Geen Lady Gaga die het kon voorkomen.

Als we hier een ding uit kunnen leren, is het wel dat het collectief geheugen niet snel vergeeft en vergeet. Eens de herinnering verankerd, krijg ze er dan nog maar uit. Rampen, dicht of ver van huis…, ongevallen, … niet meer los te weken. Veranderen van imago is zeer, zeer moeilijk. Of het moet al in de neerwaartse richting zijn, dan kan het heel snel gaan.

En als het dan toch goed komt, dan zit het alsnog in het collectieve geheugen gegrift. Een zeldzame enkeling leert er zoveel uit dat de balans naar de andere kant overslaat. Kijk maar naar DuPont de Nemours. Daar gebeurde het omgekeerde en kijk waar ze nu staan. Dé wereldwijde benchmark qua veiligheid. Maar dat is al net zo uitzonderlijk als de wind die op een terrasje aan zee je theezakje vanzelf je tas in blaast. Inderdaad. Ik zou er niet op rekenen.

Met de carrière van Janet is het omzeggens niet meer goed gekomen, sindsdien. Met veel bedrijven komt het ook niet meer goed, eens het noodlot toeslaat. Een brand? Een dodelijk ongeval? Dan wacht in heel wat gevallen het faillissement. En als dat kan vermeden worden, dan blijft het toch hangen. Minstens bij wie er van nabij bij betrokken was. Je zal maar net de werkvergunning uitgeschreven hebben van de contractor die enkele uren later van het dak valt. “Je hebt jezelf niets te verwijten“, hoor je dan, “je hebt gedaan wat je moest doen, alle voorzorgsmaatregelen waren vermeld“. Maar toch.

En hoe verleidelijk dat collectieve geheugen soms ook klinkt: liever niet op deze manier. Bij deze dus een warme oproep aan alle preventiedeskundigen en hun werkgevers: zorg dat jullie bedrijf niet de Janet Jackson van de preventiewereld wordt.

En Janet zelf? Die ligt intussen van andere zaken wakker. Begin dit jaar werd ze op haar 50ste nog mama van een zoontje. Mocht ze zich al met welzijnswetgevng bezighouden, dan is het momenteel eerder het KB Moederschapsbescherming.

 

*We geven ook nog even de link mee voor wie het incident nog eens grondig wil, euh, analyseren.

Is een root cause wel relevant bij een ongeval?

Toen René Descartes in zijn eerste deel van Principia Philosophiae zijn befaamde stelling Cogito ergo sum lanceerde, denk ik niet dat hij had gedacht dat het op vlak van arbeidsongevallenonderzoek relevant kon zijn. De methodische twijfel heeft mij de voorbije maanden in de ban gehouden. En plotseling kwam de vraag dagen; heeft een ongeval een oorzaak? En zo ja: is het relevant? Het onderzoeken naar een root cause is een aangeleerde methode om wederkeren van ongevallen te voorkomen.

Het is een gevaarlijke stelling, maar het lineaire denken van een arbeidsongevallenonderzoek brengt ons in een positie waarin we ons dwingen verbanden te creëren die er alleen maar zijn wanneer we terug kijken naar het ongeval of incident. Die ‘hindsight-bias’ zorgt ervoor dat we achteraf perfect weten wat er is mis gegaan en hoe men had moeten reageren op een bepaald moment om dat ongeval te voorkomen. Met de oplossing in de hand proberen we zin te geven aan een gebeurtenis. Het enige probleem met deze bias is dat we over simplificeren en een ongeval terug brengen naar feiten. Hoewel feiten ons in een soort circulair denken brengen (wat is een feit: iets dat waar is, wat is er waar: een feit), moet het wel verklaren waarom iets fout ging. Een feit is, net als een oorzaak, een sociale constructie is dat voer is voor vele dikke boeken die zijn geschreven door veel slimmere mensen dan ik.

Root Cause Analyse

Tijdens een arbeidsongevallenonderzoek gaan we er vanuit dat de feiten duidelijk waren voor de persoon die het ongeval overkwam. We moeten echter realiseren dat we met oogkleppen naar een gebeurtenis aan het kijken zijn en op die manier de complexiteit van een ongeval vergeten. We voeren een arbeidsongevallenonderzoek met mensen in een dynamische omgeving op dezelfde manier als een mechanisch-fouten-onderzoek. Er is een component (of meerdere componenten) dat heeft gefaald. Wanneer we dat kapotte component herstellen of vervangen, dan gaat het ongeval niet meer gebeuren. Echter moeten we realiseren dat mensen beslissingen nemen in een fractie van een seconde. Deze beslissingen zijn onderhevig aan de informatie die mensen op dat ogenblik voor handen hebben en er helemaal anders uit zien dan wat de onderzoekers achteraf zien wanneer men van het ongeval terug werkt naar al de oorzaken.

Ik geloof niet dat we op die manier enigszins alles verklaren wat er is gebeurd. Natuurlijk sluipt het menselijk falen snel in een ongevallenonderzoek wanneer men niet kan verklaren wat er nu precies gebeurde. Wordt het geen tijd dat we de dingen anders gaan aanpakken? Wat als we het verhaal vertellen van hoe het gebeurd is, maar dan vanuit de perceptie van de betrokkenen? En natuurlijk zal het vaak elkaar tegenspreken, want het is perceptie. Door mensen samen te brengen die betrokken zijn, kan je ervoor zorgen dat je het gehele verhaal ziet, met alle details die er toe doen. Niet enkel degene die we als relevant bepalen. Het verhaal is belangrijker dan de consequentie, want door het verhaal te begrijpen ga je een systeem als een geheel bekijken. Op die manier kan je blijvend verbeteren over de gehele organisatie zonder dat mensen de vinger worden gewezen.

I Chose To Look The Other Way

(bron: freeimages.com/sophiekia)

(source picture: freeimages.com/sophiekia)

(poem by Don Merril)

I could have saved a life that day,

But I chose to look the other way.

It wasn’t that I didn’t care;

I had the time, and I was there.

 

But I didn’t want to seem a fool,

Or argue over a safety rule.

I knew he’d done the job before;

If I spoke up he might get sore.

 

The chances didn’t seem that bad;

I’d done the same, he knew I had.

So I shook my head and walked by;

He knew the risks as well as I.

 

He took the chance, I closed an eye;

And with that act, I let him die.

I could have saved a life that day,

But I chose to look the other way.

 

Now every time I see his wife,

I know I should have saved his life.

That guilt is something I must bear;

But isn’t’ something you need to share.

 

If you see a risk that others take

That puts their health or life at stake,

The question asked or thing you say;

Could help them live another day.

 

If you see a risk and walk away,

Then hope you never have to say,

“I could have saved a life that day,

But I chose to look the other way.”

 

Allerheiligen zonder papa

Soms is een artikel helemaal raak. Zo raak dat je het zelf niet beter zou neergeschreven krijgen. Dat is het geval met deze beschrijving op deredactie.be van het (over)leven als je partner overlijdt. Na een arbeidsongeval. Een artikel zonder pittige details over het ongeval. Zonder standpunt over verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid. Maar mét het accent op het verderzetten van je leven.

Daarom delen we dit verhaal op deze eerste november. Je leest het hier.

Met dank aan deredactie.be en auteur Lieselot Terryn.