Veiligheid is niet de afwezigheid van ongevallen!

Er zijn zo van die dagen dat mijn haren recht gaan staan, de Don Quichote komt in mij boven en tot tien tellen helpt dan niet meer. Het zijn zo van die ideale dagen om een preventiekronkel te schrijven. Het gebeurt telkens wanneer ik geconfronteerd word met ongevallenstatistieken die moeten doen blijken dat bedrijven uitblinken in veiligheid. Het lijkt erop dat we al jaren op een doel aan ’t schieten zijn waar onze eigen doelman in staat. Ik stel dan ook graag voor, tegen de stroom in, om die ongevallencijfers collectief door het raam te gooien.

Het lijkt erop dat wanneer je geen ongeval hebt, dat je als bedrijf veilig aan ’t werken bent. Wanneer je die stelling in vraag stelt, wordt je ongetwijfeld afgeschreven als een idioot die niet weet waarover ie het heeft. Maar wanneer je dan de vraag stelt: is het omdat ik zonder botsingen op mijn bestemming aankom, dat ik veilig heb gereden? Dan is het antwoord heel vaak: natuurlijk niet! Of dezelfde vraag iets anders gesteld: wilt het zeggen dat wanneer ik niet ziek ben, dat ik gezond ben? Het is eigenlijk dezelfde stelling als de afwezigheid van ongevallen.

Fig 10 - resultaat sturing (figuur) 1

Carsten Busch – input output outcome

Carsten toont in zijn Fabel 57 goed aan waar het schoentje knelt; we meten op het einde van de dag hoeveel mensen er gewond zijn en concluderen dan of we met z’n allen flink veiligheidsbewust zijn geweest die dag. Maar het verschil tussen een dodelijk ongeval en een near miss is vaak een kwestie van geluk en van positie. Wanneer een slijpmolen losschiet en een enkel een scheur in een broek maakt in plaats van kap in een been, is dit een kwestie van geluk en positie. Niets meer, niets minder. Het automatische remsysteem dat op slijpmolens wordt gehanteerd, kan marge zijn die je inbouwt, maar het perverse effect hiervan is dat de risicoperceptie van het werken met zo’n apparaat volledig verandert.
De vraag dringt zich dan ook op of regelneukerij dan voldoende nut heeft. Maar dat is een preventiekronkel voor later.

In plaats van de afwezigheid van ongevallen te tellen, zouden we beter kijken naar hoe we marge kunnen inbouwen om veilig te falen. En marge inbouwen is niet het uitvoeren van 10 rondgangen per dag, het is niet kijken naar die arme sukkelaar die de slijpmolen bijna in zijn been heeft gekregen. Marge inbouwen betekent dat je gaat kijken hoe je systeem robuust genoeg is om veilig te falen. Die marge betekent in de eerste plaats dat we ons bewust moeten zijn dat risico’s niet statisch zijn, maar heel dynamisch. Het is het erkennen dat risico’s worden beïnvloed door tijdsdruk, beperkte werkvoorbereiding, besparingen en een slechte nachtrust. We kijken als preventieadviseurs heel vaak in risicoanalyses louter naar de sharp end of the stick maar vergeten daarbij dat het momentum van zo’n stok het hevigst wordt beïnvloed door het andere einde van die stok (management, wetgever,…).Marge betekent ook dat we de uitvoerders gaan bekijken als de experts in hun veld en aan hen vragen wat nu de echte risico’s en problemen zijn waar ze mee geconfronteerd worden. Het meten van het aantal rondgangen (en ze vooral top-down opleggen) is op geen enkele manier marge inbouwen. De auditoren gaan inderdaad meer kennis krijgen van de procedures, maar het zijn de uitvoerders die nood hebben aan een systeem waarop ze kunnen rekenen.

Holle slogans zoals ik werk veilig of ik werk niet of we volgen altijd de procedure zijn geen marge, het zijn slaapliedjes waar we ons ’s nachts mee in slaap wiegen. Bouw marge in door naar het systeem in zijn geheel te kijken, ook al is het complex. Onze job is niet simplistisch, er is nood aan een complexe en holistische aanpak die bijdraagt tot het bedrijf en dat van derden waar we mee werken. Start met te kijken naar wat bijdraagt tot het beïnvloeden van marge die echt ongevallen doet voorkomen, in plaats van te sturen op ongevallen waarbij je enkel de utopie voedt dat ongevallen in complexe systemen opnieuw gebeuren wanneer je er niets aan doet.

Het Afwezige Arbeidsongeval

bron tekening: http://www.pctipp.ch

We focussen veel en veel te veel op arbeidsongevallen. De meeste “werkgerelateerde uitval” is geen arbeidsongeval. En toch… toch slagen we er in om quasi een gehele opleiding te tateren over “ongevallen en hun preventie”. Over het registreren van “bijna-ongevallen” en “incidenten”.

Ik geef er zelfs links en rechts een dag les over. Arbeidsongevallen, hoe ze te behandelen, hoe je verslagen en onderzoeken te maken, hoe ze te voorkomen. En ik geef die les verschrikkelijk graag, omdat ze mooi doorspekt kan worden met voorbeelden en anecdotes.

Maar toch… toch moeten we af van die focus op arbeidsongevallen. Of toch in de meeste Belgische sectoren. Er blijft natuurlijk “de bouw” en “de dokken”, hoewel ze een minderheid vormen.

In België hebben we in grote lijnen de arbeidsongevallen onder controle. In de petrochemie spreken we nog van 1 à 3 ongevallen per miljoen gewerkte uren. In België als geheel over 17 per miljoen gewerkte uren. En in die statistieken zitten ook de ongevallen met een verstuikte teen waarvoor je een dagje thuisblijft.

Daartegenover staat dat rugpijn, nekpijn, hoofdpijn geen arbeidsongeval is. De typische problemen die gerelateerd zijn aan “bureauwerk” en “oudere werknemers”, zijn geen arbeidsongevallen. Zo wil ik ook wel een verzekering voor arbeidsongevallen gaan aanbieden. Succes gegarandeerd. Gelukkig heeft de wetgever dit mankement ingezien en in de nieuwe codex een boek “ergonomie” opgenomen. Hopelijk wordt dit boek in de toekomst verder uitgewerkt, de aanzet tot erkenning is er alvast.

Ook ziekteverlof wegens psychische problemen (stress, en aanverwanten) zijn geen arbeidsongevallen. Ze zijn een enorme bedreiging voor veel bedrijven. Ze vormen een groeiende groep afwezigen op het werk, maar zijn geen arbeidsongeval.

En dan is er nog een derde groep: de ongevallen op de weg. Als we ons dan toch willen richten op “harde ongevallen”…. 40 doden in woonwerkverkeer vorig jaar, meer dan 2600 collega’s met blijvende letsels. Maar woonwerkverkeer is geen taak van de preventieadviseur. We leren toekomstige preventieadviseurs niet om op dit domein aan preventie te doen.

En als we het er al over hebben, willen we iedereen op de fiets. Het is gezond, weet je wel. Tot je merkt dat er in Vlaanderen veel meer woonwerkongevallen met letsel zijn dan in Wallonië… Omdat je in de Ardennen net iets vaker met de auto gaat werken en je dus niet in tramsporen, op natte kasseien of een rondpunt op een industrieterrein aan het fietsen bent op weg naar je werk. Fietsend naar het werk? Gezond en milieuvriendelijk, maar met grotere kans op fysiek letsel onderweg…

Conclusie? Beste preventieadviseurs en inspectie, verleg je focus van arbeidsongevallen naar de echte redenen waarom mensen vandaag de dag uitvallen op het werk. Deze zijn: ergonomie, psychosociale en woonwerk. Dat zijn de zaken die we paretogewijs prioritair moeten aanpakken.

 

 

 

En wat is dat dan? Bewust de procedure overtreden?

Op de UCLL in Diepenbeek is de niveau 1 een opleiding die je als preventieadviseur met heel wat plezier volgt. Docenten komen uit het werkveld, een heel diverse groep en een hoog niveau van lesinhoud. Maar wat mij vooral heel erg bevalt, is de ruimte die wordt gecreëerd om te discuteren over de essentiële dingen waar we tegenaan lopen als preventieadviseur. Vragen zoals; welke wetgeving telt er voor buitenlandse firma’s in België? Wat doe je wanneer je een EHS manager functie hebt met die adviesrol? Kan je dan wel aansprakelijk gesteld worden wanneer je EHS manager bent en niet louter preventieadviseur? Heel boeiende gesprekken waar de kijk op deze thema’s grondig scheelt van docent tot docent en van student tot student.

paper-pile-1238396-639x850

freeimages.com – Richard Dudley

Een paar weken geleden was er iemand van de koepelorganisatie chemie & life science die kwam spreken. Een boeiende les over de wezenlijke verschillen in hoog risico industrie en de minder risicovolle industrietakken. Op een bepaald moment kwamen we onvermijdelijk bij het onderwerp human error. De stelling was dat we mensen moeten berispen wanneer een procedure niet wordt gevolgd. Er viel heel wat voor en tegen te argumenteren.

Een procedure is geschreven om onder normale omstandigheden een goede handleiding te zijn om werk uit te voeren. Wanneer men gaat werken aan een hoogspanningscabine zijn er een set regels en stappen die moeten gerespecteerd worden om te voorkomen dat schade wordt toegebracht aan de installatie of de mens die het werk uitvoert. Procedures zijn heilig en moeten gevolgd worden.

Echter zijn er ook tegenargumenten; procedures worden geschreven vanuit een ideaal denkbeeld waarbij variabelen worden genegeerd. Het minste dat er variabiliteit aan te pas komt, wordt het moeilijk om een procedure te volgen zonder af te wijken van deze regels. We verwachten dat mensen die variabiliteit opvangen en juist reageren op deze afwijking. In extreme situaties blijkt zelfs dat het niet volgen van een procedure levens kan redden. De operators op de Deep Water Horizon die niet naar de safe haven gingen, hebben de ramp overleeft, terwijl zij die de procedure volgden het niet overleefde.

Het brengt ons terug naar de titel; wat is dan het bewust overtreden van een procedure? We gaan er als preventieadviseurs vaak aan voorbij dat succes en falen heel dicht bij elkaar liggen. Had Dom Pérignon niet bewust de procedures overtreden in zijn zoektocht naar een mousserende wijn? Het bewust overtreden van een procedure is een conclusie die we vaak trekken nadat er zich iets heeft voor gedaan. Op het ogenblik dat we in de dagdagelijkse werken zitten, is het heel moeilijk om van bewuste keuzes te spreken, want reageert men op het moment. Een bewuste keuze maken kan men maar maken wanneer men kennis heeft van alle parameters. Als men dan al keuzes maakt, zijn ze onderhevig aan de begrensde rationaliteit waardoor men nooit een ideale keuze kan maken.  Men reageert in een fractie van een seconde op de informatie die men op dat ogenblik voorhanden heeft. Deze reactie is dan ook nog onderhevig aan tegenstrijdige belangen, omgevingsfactoren en de tunnelvisie waar men op dat ogenblik zich in bevindt. Procedures worden geschreven met de nodige overwegingen en discussies en in ideale omstandigheden. Echter heeft men deze luxe van tijd en discussie zelden in het dagdagelijks werk. En tot slot is het naleven van procedures ook geen garantie op veilig werk.

Re-integratie: nu nog een klucht, straks een succes?

Soms mag een blog al eens hard zijn. Dit wordt er zo ééntje. Werkgevers, Sociale partners, arbeidsgeneesheren, HR en preventieadviseurs… als het op re-integratie aankomt is het één grote bende.

Sommige werkgevers gebruiken nog steeds de term ‘ontslag om medische redenen’, en HR volgt op vele plaatsen gedwee. Re-integratie staat er synoniem met “kosten” en “inspanningen die niet direct renderen”. En dus “dat gaan we niet doen, hé.” Aanvullend zien ze momenteel de mogelijkheid om voor een appel en een ei hun payroll op te schonen: met de bezem door die lijst zieken.

Sociale partners vertrekken vaak vanuit misplaatste empathie en ‘verworven rechten’. Met dat laatste zien ze dan vooral een soort ‘recht op levenslang ziekteverlof’. Vele langdurig zieken hebben het contact met het bedrijf en de collega’s verloren (tip: organiseer verzuimgesprekken) en beseffen niet dat her-activeren het beste is wat hen kan overkomen. De sociale partners hebben het moeilijk om deze boodschap te brengen.

Preventieadviseurs lopen dan weer achter de feiten aan. Ze kennen het niet, het is minder tastbaar dan een verliesstroomschakelaar en ze laten zich de kaas alweer van de boterham stelen. In bijna alle dossiers de laatste jaren was dat het geval. Terwijl de preventieadviseur staat te klagen over de datum van de laatste controle van een brandblusser, proberen andere afdelingen een beleid inzake psychosociale aspecten, alcohol, ergonomie, langer werken… en re-integratie op te zetten. Tegen de stroom in, en vaak zonder succes, maar quasi altijd met afwezigheid van de preventieadviseur… fraaie boel.

Arbeidsgeneesheren… ze staan zo op hun onafhankelijkheid. Maar ze tekenen o zo gretig aanvragen voor definitieve ongeschiktheid… Waarschijnlijk hebben ze schrik dat ze uit hun kabinet moeten komen, het bandwerk en de nine-to-five vaarwel moeten zeggen en reële meerwaarde op de werkvloer gaan brengen. En dus… dus tekenen ze maar. De gemeenschap betaalt. De te gemakkelijk ongeschikt verklaarde betaalt het ook, met zijn of haar psychisch welzijn. Want werken is identiteit creëren, werken is een sociaal leven uitbouwen, werken is … gezond.

Hiermee heb ik me weer eens laten gaan, voel ik me terug Don Quichotte, vechtende tegen windmolens. Maar er is wel degelijk hoop. Mensura publiceerde dat 75% van de cases onderhevig is aan wat ik hierboven beschreef. In feite is dat minder dan ik verwacht had, minder dan mijn intuïtie me vertelt. Want 25% van de cases in 2017 leidden dus wel tot een goede re-integratie.

Als we daar ieder jaar iets bij doen, komen we misschien tegen 2022 aan 50%. Moet lukken. Als iedereen langzaamaan beseft dat het in ons voordeel is.

Vakbonden, durf te vertellen dat werken geen ziekmaker is. Arbeidsgeneesheren, durf op je onafhankelijkheid staan en op de werkvloer aanpassingen voor te stellen. Preventieadviseurs zet de mens centraal. HR, gooi die gedweeë volgzaamheid overboord en durf een beleid te verkopen hogerop. Werkgevers, besef dat er een war on talent bezig is. Er zijn tekorten op de arbeidsmarkt en deze zullen toenemen. Economisch Darwinisme houdt in dat je ieder talent maximaal inzet met een langetermijnvisie.

We hebben iedereen nodig. Samen werkende aan de toekomst van onszelf, van onze bedrijven en van ons land.

Kameraden, re-integreer u !

(don’t) keep the fire burning

LED’s help you

2015 werd uitgeroepen tot het jaar van het licht door de VN. Geen wonder dat LED-verlichting (Light-Emitting Diode) meer en meer ingeburgerd geraakte. Om nog over het besparingspotentieel (tot 70%) te zwijgen.

En toch … heeft de tl-lamp nog niet helemaal afgedaan. De tl-armaturen in het plafond zijn op veel plaatsen nog steeds belangrijke licht leveranciers. Tl is de afkorting van het Franse ‘Tube Luminescent’. Helaas zijn het ook belangrijke stofvangers.

Als u ze nog niet meteen laat vervangen zou ik toch maar eens stil staan bij het verlichtingsonderhoud. Maar wanneer is verlichting aan onderhoud toe?

De gebouwverantwoordelijke van de Brusselse Innovation zal het u ook niet (meer) kunnen vertellen. DE brand van 22 mei 1967, u hebt er ongetwijfeld over gehoord of over gelezen. Bij velen in geheugen gegrift als ‘De brand van België’. En precies vijftig jaar na datum verschijnen er enkele boeken over de gebeurtenis. Auteur Johan Swinnen suggereert in het boek Happening dat de brand het gevolg is van het werk van drie bommenleggers. De roman Happening is een fictieverhaal.

Books tell you (why)

Siegfried Evens publiceerde ook een verhaal: De brand in de Innovation. Volgens Evens was de ramp met ‘aan de zekerheid grenzende waarheid’ een ongeval, las ik in de Knack. De ramp werd getriggerd door een vonkje in een tl-buis.

Ongevallen hebben we niet in de hand. Maar preventief handelen wel. Knipperende tl-lampen laten vervangen (+ starters) en toch ook maar het stof verwijderen? Het kan in een onderhoudsplan. En op deze manier daalt de kans op een defect in een tl-armatuur.

De brand in de Innovation zorgde voor de nodige schok met als gevolg dat de brandpreventiewetgeving, van de herlancering van art. 52 tot het KB Basisnormen, strenger werd. Soms is er een stok achter de deur nodig.

Ik vertel u wellicht niks nieuws. Dat doen Siegfried Evens en Johan Swinnen wel. Net zoals onderzoeksjournalisten Geert Devriese en Frank Van Laeken in “Inferno: De brand in de Innovation. Getuigenissen en het effect op de samenleving achteraf”.

Toch nog eens checken of er geen knipperende lampen meer zijn. Zodat ik met een gerust gemoed het boek kan lezen.

‘Keep thé fire burning’ klinkt goed, op de radio. Maar als het over brand gaat en zeker over ‘DE brand’ had de titel ‘Never again’ ook gekund.

 

 

Bronnen:

Ik heb de namen en de adressen van de bommenmakers, 17 mei 2017, Knack nr. 20

brandgevaar door verlichtingsarmaturen, 24 mei 2013 Henk-Jan van Baak

PA-Pod: een extra preventiekronkel-podcast!

Het mag dan wel de dag van de arbeid zijn geweest de 1ste mei, dat wil niet zeggen dat we niet voluit gaan tijdens deze dagen. Reclame is iets waar we niet aan meedoen op deze blog, maar als het over een interview gaat bij een wereldwijde podcast, maken we alvast een uitzondering.

ToddsPODCAST-flat_FINAL

Op 30 april verscheen Pre Accident Investigations Podcast (PA Pod) nummer 120, een interview met ondergetekende. De PA Pod is een creatie van Todd Conklin, PhD die jaren voor Los Alamos National Labratory heeft gewerkt als senior EHS advisor. Momenteel is Todd vooral een internationale spreker en auteur van 4 boeken. Buiten dat hij en Ivan Pupulidy mijn thesis adviseurs zijn, zijn ze ook vrienden geworden.

De aflevering gaat over de eerste learning team die ik heb mogen begeleiden na een incident in Ijsland. Het zal misschien verbazen, maar wij spreken niet over het ongeval zelf, maar trachten vooral de context van de learning team te schetsen. Todd zijn intro is fantastisch zoals altijd, het feit dat één van je grote helden je funny and clever noemt en dat nog beschrijft als twee van zijn favoriete dingen, is een enorme ego streling.

In de podcast gaan we doorheen het systeem van learning teams, beginnend van het begin. We bekijken hoe zo’n learning team tot stand komt en welke mensen er moeten zijn. Maar we bekijken ook welke stappen die we gezet hebben tijdens de learning team en welke stappen er na de learning team worden gezet. Het afwijken van de root cause analyse is een bewuste keuze, maar men kan vanuit een learning team nog altijd terug gaan naar een RCA. Het is die geborgenheid die ervoor zorgt dat je meer op zoek gaat naar de context van het verhaal. De betrokkenheid van de medewerkers aan de ‘sharp end’ was een gigantische meerwaarde om dit te doen lukken. Men was zo gemotiveerd dat tegen dat we de tweede meeting hadden, er al een hele boel acties in gang waren gezet.

Ik hoop dat jullie er even veel plezier aan hebben als dat ik eraan heb gehad. Mochten er vragen zijn, wees zeker niet te verlegen om ze te stellen. Learning Teams zijn de toekomst om ongevallen en dagelijks werk te onderzoeken in een complexe en dynamische omgeving.

Link PodBean (van de vaste computer of andere mobiele toestellen): https://preaccidentpodcast.podbean.com/e/papod-120-timothy-van-goethem-safety-differently-globally/

Gekronkel om Preventie: word creationist !

(bron foto: morguefile.com-ManicMorFF)

Ik zit nietsvermoedend op kantoor. Pling! Een mailtje van een van mijn Belgische vrienden en strijdmakkers in het anders denken binnen veiligheid. Of ik niet eens zin heb om een bijdrage te leveren aan deze blog, Preventiekronkels.

Natuurlijk! Denken, praten en schrijven over veiligheid is mijn lust en mijn leven. Maar over wat…

Preventie. Kronkels.

Kronkels. Preventie.

Kronkels heb ik wel wat mee. Gelukkig maar, want pakweg tien jaar geleden besloten we te emigreren naar Noorwegen. Het meeste hier is kronkelig. Het landschap. Rivieren. Fjorden. Wegen. Zelfs de melodie van de taal is aangenaam kronkelig, met over het algemeen een zwaai naar boven aan het einde van de zin. Bovendien, kronkels, dat klinkt naar uitdagingen. Spannend!

Preventie, daar heb ik minder mee. De term preventiemedewerker kwam in zwang in Nederland toen ik op het punt stond om de spullen te pakken. Voor die tijd, ja, toen gaf ik wel eens aan dat ik onderzoek deed om herhaling te voorkomen. Want dat betekent preventie natuurlijk. Je wilt iets voorkomen. Dat is op zich mooi. Voorkomen is beter dan genezen, zeggen ze. Maar van de andere kant is het ook wel wat defensief. Er zit iets negatiefs aan te komen. Dat wil je graag stoppen, en dat noemen we dan preventie.

Preventie is op zich pro-actief, want je neemt een actie voordat er iets naars gebeurt. En toch kleeft er ook ergens wel een reactief luchtje aan. Je reageert immers op de notie van iets naars dat kan gebeuren. Het heeft ook wel iets betuttelends. Wij weten wel wat goed is voor anderen. Bovendien is voorkomen niet compleet. Want, wat als het tóch gebeurt? We kunnen immers niet alles vooruitzien en beheersen. We kunnen dus niet alles voorkomen. Voorkomen is beter dan genezen, maar dat maakt genezen niet overbodig.

In plaats van als preventieadviseur beschouw ik me tegenwoordig liever als een creationist. Laten we het wat minder over preventie hebben en wat meer over het scheppen van veiligheid. Dat kunnen we doen door aan de ene kant dingen zo veilig mogelijk te maken zodat de kans op nare gevolgen zo klein mogelijk wordt, of dat de gevolgen beperkt blijven. Van de andere kant moeten we er ook voor zorgen dat mensen met dingen om kunnen gaan als ze toch anders gaan dan we hadden gepland, in kleine en grote dingen.

Preventie is goed, maar een volledige aanpak nog beter. Word een creationist.