Veiligheid is niet de afwezigheid van ongevallen!

Er zijn zo van die dagen dat mijn haren recht gaan staan, de Don Quichote komt in mij boven en tot tien tellen helpt dan niet meer. Het zijn zo van die ideale dagen om een preventiekronkel te schrijven. Het gebeurt telkens wanneer ik geconfronteerd word met ongevallenstatistieken die moeten doen blijken dat bedrijven uitblinken in veiligheid. Het lijkt erop dat we al jaren op een doel aan ’t schieten zijn waar onze eigen doelman in staat. Ik stel dan ook graag voor, tegen de stroom in, om die ongevallencijfers collectief door het raam te gooien.

Het lijkt erop dat wanneer je geen ongeval hebt, dat je als bedrijf veilig aan ’t werken bent. Wanneer je die stelling in vraag stelt, wordt je ongetwijfeld afgeschreven als een idioot die niet weet waarover ie het heeft. Maar wanneer je dan de vraag stelt: is het omdat ik zonder botsingen op mijn bestemming aankom, dat ik veilig heb gereden? Dan is het antwoord heel vaak: natuurlijk niet! Of dezelfde vraag iets anders gesteld: wilt het zeggen dat wanneer ik niet ziek ben, dat ik gezond ben? Het is eigenlijk dezelfde stelling als de afwezigheid van ongevallen.

Fig 10 - resultaat sturing (figuur) 1

Carsten Busch – input output outcome

Carsten toont in zijn Fabel 57 goed aan waar het schoentje knelt; we meten op het einde van de dag hoeveel mensen er gewond zijn en concluderen dan of we met z’n allen flink veiligheidsbewust zijn geweest die dag. Maar het verschil tussen een dodelijk ongeval en een near miss is vaak een kwestie van geluk en van positie. Wanneer een slijpmolen losschiet en een enkel een scheur in een broek maakt in plaats van kap in een been, is dit een kwestie van geluk en positie. Niets meer, niets minder. Het automatische remsysteem dat op slijpmolens wordt gehanteerd, kan marge zijn die je inbouwt, maar het perverse effect hiervan is dat de risicoperceptie van het werken met zo’n apparaat volledig verandert.
De vraag dringt zich dan ook op of regelneukerij dan voldoende nut heeft. Maar dat is een preventiekronkel voor later.

In plaats van de afwezigheid van ongevallen te tellen, zouden we beter kijken naar hoe we marge kunnen inbouwen om veilig te falen. En marge inbouwen is niet het uitvoeren van 10 rondgangen per dag, het is niet kijken naar die arme sukkelaar die de slijpmolen bijna in zijn been heeft gekregen. Marge inbouwen betekent dat je gaat kijken hoe je systeem robuust genoeg is om veilig te falen. Die marge betekent in de eerste plaats dat we ons bewust moeten zijn dat risico’s niet statisch zijn, maar heel dynamisch. Het is het erkennen dat risico’s worden beïnvloed door tijdsdruk, beperkte werkvoorbereiding, besparingen en een slechte nachtrust. We kijken als preventieadviseurs heel vaak in risicoanalyses louter naar de sharp end of the stick maar vergeten daarbij dat het momentum van zo’n stok het hevigst wordt beïnvloed door het andere einde van die stok (management, wetgever,…).Marge betekent ook dat we de uitvoerders gaan bekijken als de experts in hun veld en aan hen vragen wat nu de echte risico’s en problemen zijn waar ze mee geconfronteerd worden. Het meten van het aantal rondgangen (en ze vooral top-down opleggen) is op geen enkele manier marge inbouwen. De auditoren gaan inderdaad meer kennis krijgen van de procedures, maar het zijn de uitvoerders die nood hebben aan een systeem waarop ze kunnen rekenen.

Holle slogans zoals ik werk veilig of ik werk niet of we volgen altijd de procedure zijn geen marge, het zijn slaapliedjes waar we ons ’s nachts mee in slaap wiegen. Bouw marge in door naar het systeem in zijn geheel te kijken, ook al is het complex. Onze job is niet simplistisch, er is nood aan een complexe en holistische aanpak die bijdraagt tot het bedrijf en dat van derden waar we mee werken. Start met te kijken naar wat bijdraagt tot het beïnvloeden van marge die echt ongevallen doet voorkomen, in plaats van te sturen op ongevallen waarbij je enkel de utopie voedt dat ongevallen in complexe systemen opnieuw gebeuren wanneer je er niets aan doet.

En wat is dat dan? Bewust de procedure overtreden?

Op de UCLL in Diepenbeek is de niveau 1 een opleiding die je als preventieadviseur met heel wat plezier volgt. Docenten komen uit het werkveld, een heel diverse groep en een hoog niveau van lesinhoud. Maar wat mij vooral heel erg bevalt, is de ruimte die wordt gecreëerd om te discuteren over de essentiële dingen waar we tegenaan lopen als preventieadviseur. Vragen zoals; welke wetgeving telt er voor buitenlandse firma’s in België? Wat doe je wanneer je een EHS manager functie hebt met die adviesrol? Kan je dan wel aansprakelijk gesteld worden wanneer je EHS manager bent en niet louter preventieadviseur? Heel boeiende gesprekken waar de kijk op deze thema’s grondig scheelt van docent tot docent en van student tot student.

paper-pile-1238396-639x850

freeimages.com – Richard Dudley

Een paar weken geleden was er iemand van de koepelorganisatie chemie & life science die kwam spreken. Een boeiende les over de wezenlijke verschillen in hoog risico industrie en de minder risicovolle industrietakken. Op een bepaald moment kwamen we onvermijdelijk bij het onderwerp human error. De stelling was dat we mensen moeten berispen wanneer een procedure niet wordt gevolgd. Er viel heel wat voor en tegen te argumenteren.

Een procedure is geschreven om onder normale omstandigheden een goede handleiding te zijn om werk uit te voeren. Wanneer men gaat werken aan een hoogspanningscabine zijn er een set regels en stappen die moeten gerespecteerd worden om te voorkomen dat schade wordt toegebracht aan de installatie of de mens die het werk uitvoert. Procedures zijn heilig en moeten gevolgd worden.

Echter zijn er ook tegenargumenten; procedures worden geschreven vanuit een ideaal denkbeeld waarbij variabelen worden genegeerd. Het minste dat er variabiliteit aan te pas komt, wordt het moeilijk om een procedure te volgen zonder af te wijken van deze regels. We verwachten dat mensen die variabiliteit opvangen en juist reageren op deze afwijking. In extreme situaties blijkt zelfs dat het niet volgen van een procedure levens kan redden. De operators op de Deep Water Horizon die niet naar de safe haven gingen, hebben de ramp overleeft, terwijl zij die de procedure volgden het niet overleefde.

Het brengt ons terug naar de titel; wat is dan het bewust overtreden van een procedure? We gaan er als preventieadviseurs vaak aan voorbij dat succes en falen heel dicht bij elkaar liggen. Had Dom Pérignon niet bewust de procedures overtreden in zijn zoektocht naar een mousserende wijn? Het bewust overtreden van een procedure is een conclusie die we vaak trekken nadat er zich iets heeft voor gedaan. Op het ogenblik dat we in de dagdagelijkse werken zitten, is het heel moeilijk om van bewuste keuzes te spreken, want reageert men op het moment. Een bewuste keuze maken kan men maar maken wanneer men kennis heeft van alle parameters. Als men dan al keuzes maakt, zijn ze onderhevig aan de begrensde rationaliteit waardoor men nooit een ideale keuze kan maken.  Men reageert in een fractie van een seconde op de informatie die men op dat ogenblik voorhanden heeft. Deze reactie is dan ook nog onderhevig aan tegenstrijdige belangen, omgevingsfactoren en de tunnelvisie waar men op dat ogenblik zich in bevindt. Procedures worden geschreven met de nodige overwegingen en discussies en in ideale omstandigheden. Echter heeft men deze luxe van tijd en discussie zelden in het dagdagelijks werk. En tot slot is het naleven van procedures ook geen garantie op veilig werk.

PA-Pod: een extra preventiekronkel-podcast!

Het mag dan wel de dag van de arbeid zijn geweest de 1ste mei, dat wil niet zeggen dat we niet voluit gaan tijdens deze dagen. Reclame is iets waar we niet aan meedoen op deze blog, maar als het over een interview gaat bij een wereldwijde podcast, maken we alvast een uitzondering.

ToddsPODCAST-flat_FINAL

Op 30 april verscheen Pre Accident Investigations Podcast (PA Pod) nummer 120, een interview met ondergetekende. De PA Pod is een creatie van Todd Conklin, PhD die jaren voor Los Alamos National Labratory heeft gewerkt als senior EHS advisor. Momenteel is Todd vooral een internationale spreker en auteur van 4 boeken. Buiten dat hij en Ivan Pupulidy mijn thesis adviseurs zijn, zijn ze ook vrienden geworden.

De aflevering gaat over de eerste learning team die ik heb mogen begeleiden na een incident in Ijsland. Het zal misschien verbazen, maar wij spreken niet over het ongeval zelf, maar trachten vooral de context van de learning team te schetsen. Todd zijn intro is fantastisch zoals altijd, het feit dat één van je grote helden je funny and clever noemt en dat nog beschrijft als twee van zijn favoriete dingen, is een enorme ego streling.

In de podcast gaan we doorheen het systeem van learning teams, beginnend van het begin. We bekijken hoe zo’n learning team tot stand komt en welke mensen er moeten zijn. Maar we bekijken ook welke stappen die we gezet hebben tijdens de learning team en welke stappen er na de learning team worden gezet. Het afwijken van de root cause analyse is een bewuste keuze, maar men kan vanuit een learning team nog altijd terug gaan naar een RCA. Het is die geborgenheid die ervoor zorgt dat je meer op zoek gaat naar de context van het verhaal. De betrokkenheid van de medewerkers aan de ‘sharp end’ was een gigantische meerwaarde om dit te doen lukken. Men was zo gemotiveerd dat tegen dat we de tweede meeting hadden, er al een hele boel acties in gang waren gezet.

Ik hoop dat jullie er even veel plezier aan hebben als dat ik eraan heb gehad. Mochten er vragen zijn, wees zeker niet te verlegen om ze te stellen. Learning Teams zijn de toekomst om ongevallen en dagelijks werk te onderzoeken in een complexe en dynamische omgeving.

Link PodBean (van de vaste computer of andere mobiele toestellen): https://preaccidentpodcast.podbean.com/e/papod-120-timothy-van-goethem-safety-differently-globally/

Sierre, wanneer de zoektocht naar een zondebok het overneemt van systeemdenken.

(bron foto: freeimages.com/SigurdDecroos)

Vijf jaar geleden werd 13 maart 2012 een donkere pagina in onze geschiedenisboeken. Het was de dag dat een schoolbus in een tunnel in Zwitserland bruusk botste, zo het leven van 28 mensen abrupt beëindigde en vele levens voor altijd zou veranderen. Ik heb bewust gewacht met dit onderwerp, niemand wil beticht worden van beter te worden van dit ongeval. En het ongeval mag niet misbruikt worden om een punt te maken, dat werd al wel gedaan door anderen. Wanneer de sereniteit terugkeert, is het tijd om het debat te voeren vanuit een ander perspectief.

Het debat over dit ongeval werd ongemeen hard gevoerd in de media; de radio draaide om niets anders, uitzendingen werden gestopt. Het was, terecht, een nationale tragedie. De respons de volgende dagen wekte bij mij medelijden, daarna het gedacht ja we weten het,  en uiteindelijk irritatie op. Wanneer men spreekt over de bad apple theory dan kan deze case als voorbeeld gebruikt worden. De buschauffeur werd heel snel aangeduid als de schuldige van het verhaal. En of de buschauffeur een slecht persoon was, iemand met een depressie of iemand die zich vergist heeft, doet eigenlijk helemaal niet ter zake. Het dieptepunt van de bad apple theory werd dan ook bereikt toen men de namen van de chauffeurs van de gedenksteen verwijderde. (Un)name, shame and blame kreeg een nieuw kader.

Het onderzoek liet heel snel blijken dat de bus niet te snel ging, er geen derde partij betrokken was, de bus geen technische gebreken vertoonde, de infrastructuur goed was en de onduidelijke wegmarkering niet aan de basis lag van het ongeval. Men kon dan niet anders concluderen dan dat menselijke fout aan de basis lag van dit ongeval. De verdediging van deze hypothese was niet enkel counterfactual, maar het was ook ongelooflijk veroordelend. Men concludeerde dat er geen remsporen waren, dat de bus niet naar de andere kant werd geslingerd. Medisch gezien concludeerde men dan weer dat het geen zelfmoord bleek te zijn en dat er geen hartfalen was. Het moest dan wel zijn dat de chauffeur een flauwte had gehad of een onoplettendheid aan de basis lag van dit ongeval.

Wanneer we deze tragedie echter bekijken vanuit een systeemhoek, dan blijkt dat er een aantal zaken zijn die toch wel wat meer aandacht verdienen. Ondanks dat de bus al was uitgerust met gordels, zouden kinderen door de bus zijn gekatapulteerd. Indien een gordel niet voldoende bescherming biedt tegen een crash van 100km/h, dan zijn de gordels niet voldoende of rijdt de bus te hard voor haar beschermingsmiddelen. Ook kan er wat gezegd worden over het ontbreken van een zelf remmend-systeem. We hebben de technologie, waarom zou een bus daar niet mee worden uitgevoerd? Waarom is er geen systeem zoals in wagens dat kinderen verplicht om in speciale zitjes te zitten?

Het systeem verwijt de zwakste schakel, de mens. Ondanks dat beide chauffeurs hun kant van het verhaal niet kunnen vertellen, maken we wel een conclusie die enkel rekening houdt met het ontbreken van de chauffeurs hun beslissingen. Het soort tunnelvisie (pun not indended) waarin we verzeild geraken, kan terug geleid worden naar ons oorzaak-gevolg denken. Er moet een schuldige gevonden worden om dit soort tragedies te verklaren. Door die zoektocht naar de zondebok of die ene verklaring, vergeten we dat het systeem geen marge heeft om te falen. Een bus heeft sinds kort maar veiligheidsgordels, er zijn veel minder veiligheidsfuncties dan in een wagen. Doordat een bus zo weinig veiligheidsmarge heeft, is het verschil tussen falen en succes flinterdun.  We rekenen op de sharp end of the stick om de juiste beslissingen te nemen, elke seconde opnieuw. We verlangen van de chauffeur en alles er rond om continu perfect te zijn, terwijl we weten dat het nooit perfect zal zijn.

Het brengt ons op het punt dat de consequentie onze reactie bepaalt. Hoe groter de impact van de ramp, hoe heviger onze roep naar verklaringen en als het kan een zondebok. Maar de meerwaarde van deze antwoorden en het vinden van die zondebok staat in schil contrast met de schade die we veroorzaken tijdens de zoektocht er naar. De antwoorden en de zondebok zullen nooit de leegte en de pijn vervangen. Ondanks dat waarheid en feiten iets zijn dat we achteraf gezien maar construeren, is de zoektocht ernaar zo belangrijk dat we misschien evenveel schade veroorzaken. Retributie heeft weinig of geen zin als het over drama’s gaat zoals Sierre en dodelijke arbeidsongevallen. Laat ons trachten naar sensemaking te gaan vanuit een systeemvisie. Het ongeval zelf gaan we spijtig genoeg niet meer kunnen voorkomen, maar door de systemen beter te maken, gaan we misschien wel voorkomen dat het gevolg bij het volgende busongeval zo verschrikkelijk is.

Is een root cause wel relevant bij een ongeval?

Toen René Descartes in zijn eerste deel van Principia Philosophiae zijn befaamde stelling Cogito ergo sum lanceerde, denk ik niet dat hij had gedacht dat het op vlak van arbeidsongevallenonderzoek relevant kon zijn. De methodische twijfel heeft mij de voorbije maanden in de ban gehouden. En plotseling kwam de vraag dagen; heeft een ongeval een oorzaak? En zo ja: is het relevant? Het onderzoeken naar een root cause is een aangeleerde methode om wederkeren van ongevallen te voorkomen.

Het is een gevaarlijke stelling, maar het lineaire denken van een arbeidsongevallenonderzoek brengt ons in een positie waarin we ons dwingen verbanden te creëren die er alleen maar zijn wanneer we terug kijken naar het ongeval of incident. Die ‘hindsight-bias’ zorgt ervoor dat we achteraf perfect weten wat er is mis gegaan en hoe men had moeten reageren op een bepaald moment om dat ongeval te voorkomen. Met de oplossing in de hand proberen we zin te geven aan een gebeurtenis. Het enige probleem met deze bias is dat we over simplificeren en een ongeval terug brengen naar feiten. Hoewel feiten ons in een soort circulair denken brengen (wat is een feit: iets dat waar is, wat is er waar: een feit), moet het wel verklaren waarom iets fout ging. Een feit is, net als een oorzaak, een sociale constructie is dat voer is voor vele dikke boeken die zijn geschreven door veel slimmere mensen dan ik.

Root Cause Analyse

Tijdens een arbeidsongevallenonderzoek gaan we er vanuit dat de feiten duidelijk waren voor de persoon die het ongeval overkwam. We moeten echter realiseren dat we met oogkleppen naar een gebeurtenis aan het kijken zijn en op die manier de complexiteit van een ongeval vergeten. We voeren een arbeidsongevallenonderzoek met mensen in een dynamische omgeving op dezelfde manier als een mechanisch-fouten-onderzoek. Er is een component (of meerdere componenten) dat heeft gefaald. Wanneer we dat kapotte component herstellen of vervangen, dan gaat het ongeval niet meer gebeuren. Echter moeten we realiseren dat mensen beslissingen nemen in een fractie van een seconde. Deze beslissingen zijn onderhevig aan de informatie die mensen op dat ogenblik voor handen hebben en er helemaal anders uit zien dan wat de onderzoekers achteraf zien wanneer men van het ongeval terug werkt naar al de oorzaken.

Ik geloof niet dat we op die manier enigszins alles verklaren wat er is gebeurd. Natuurlijk sluipt het menselijk falen snel in een ongevallenonderzoek wanneer men niet kan verklaren wat er nu precies gebeurde. Wordt het geen tijd dat we de dingen anders gaan aanpakken? Wat als we het verhaal vertellen van hoe het gebeurd is, maar dan vanuit de perceptie van de betrokkenen? En natuurlijk zal het vaak elkaar tegenspreken, want het is perceptie. Door mensen samen te brengen die betrokken zijn, kan je ervoor zorgen dat je het gehele verhaal ziet, met alle details die er toe doen. Niet enkel degene die we als relevant bepalen. Het verhaal is belangrijker dan de consequentie, want door het verhaal te begrijpen ga je een systeem als een geheel bekijken. Op die manier kan je blijvend verbeteren over de gehele organisatie zonder dat mensen de vinger worden gewezen.

Het verplichte alcoholslot in de wagen: een mooi voorbeeld van systeemdenken.

Het einde van het jaar gaat traditioneel samen met de grote Bob campagnes. Het gaat dan niet om de Beschermde OorsprongsBenaming waarmee men de Belgische wijnen catalogeert, maar om de “glaasje op? Laat Bob rijden!”-bob. Het idee achter bob is mensen bewust te maken van het gevaar van alcohol in het verkeer. Bob, het is de 6de m/v/x in de wagen.

Alcoholslot

Men koppelt vaak aan de bob-campagnes ook WODCA acties. Het acroniem WODCA staat voor Weekend Ongevallen Door Controles Aanpakken. Hierbij worden verhoogde controles gebruikt met een tweeledig doel; allereerste mensen bewust maken dat er een verhoogde pakkans is en dat drinken en rijden niet ok is. Ten tweede is het ook bedoeld om de (hardleerse) beschonken chauffeurs van de baan te halen. En de cijfers liegen er niet om: een snelle blik op de Statbel website leert ons dat er in 2009 nog 335 doden vielen in het weekend. Ondertussen zijn we 7 jaar verder en zijn de weekenddoden gedaald tot 237. Het eeuwenoude betuttelen en controleren blijkt dan toch te werken?

De feilbare mens, die dronken rondrijdt, moet ‘bewust’ worden gemaakt dat drinken niet oké is en we gaan hem daarop ook nog eens doelbewust gaan controleren. Die controles moeten zo geheim mogelijk worden gehouden, want anders gaan die dronken sjarels de controles ontwijken. En natuurlijk moeten we alle mogelijke digitale hulpmiddelen verbieden, want die zijn des duivels.

Maar er is hoop, vandaag las ik in de krant (link) dat men eindelijk een alcoholslot gaat verplichten in de auto bij bestuurders die meer dan 1,8 promille blazen. Een snelle zoektocht op google leert dat dit een 1500 a 3000 euro per wagen mag kosten. Inclusief BTW natuurlijk. Het idee er achter is dat men moet blazen in het toestel alvorens de wagen kan starten. Het preventieve karakter van deze maatregel is een voorbeeld uit het boekje. Men gaat in plaats van reactief te keer te gaan, gaat men ingrijpen voor men zich blootstelt aan ‘het risico’.

Het spijtige is dat men eerst ‘gepakt’ moet worden alvorens men verplicht kan worden om een alcoholslot te laten plaatsen. Misschien moeten we het voorbeeld van dit bedrijf uit het Antwerpese volgen (link). Een verplicht alcoholslot voor alle bedrijfswagens. Alle bedrijfswagens, inclusief die van de directie. De directie meent dat men hier een positief signaal naar welzijn wordt gegeven. En gelijk hebben ze! Men heeft de perfecte versie van ‘systeemdenken’ toegepast.

Op deze manier is het onmogelijk (sabotage buiten beschouwing gelaten) om die wagen te starten. Het is onmogelijk om dronken de baan op te gaan. Je kan er zelfs voor zorgen dat men niet ‘onbewust’ dronken achter het stuur kruipt! Het is weer eens een voorbeeld hoe men in de automobielsector het voortouw neemt op vlak van innovatie en systeemveiligheid. Wanneer men voor een lease wagen uitrekent wat het kost om dit in een wagen te voorzien, komt men op grosso modo 25 euro per maand aan extra leasebudget. Kalibratie van het toestel kan bij het jaarlijks onderhoud worden voorzien. Peanuts in vergelijking met return on invest.

Het mag betuttelend lijken, het mag misschien een beetje big brother lijken, maar dat was de tachograaf en de trajectcontrole in eerste instantie ook. En toch lijkt het me een goede investering voor elk bedrijf. Een werknemer die dronken achter het stuur kruipt is een risico dat mee in kaart moet worden gebracht. De waarschijnlijkheid, blootstelling en schade zijn zeer hoog. Misschien moet men weg-werkverkeer toch maar opnemen in de statistieken?

Voor alle duidelijkheid, ik wil hier geen lans breken voor dronken bestuurders en ik wil helemaal geen pleidooi voeren om minder sensibilisatie te voeren. Ook is het plaatsen van een alcoholslot een maatregel die therapie bij verslaafden niet vervangt. Het is marge in het systeem inbouwen, omdat nog steeds 2% van de automobilisten dronken rondrijdt. Of dronken rijden al dan niet te tolereren is, is niet aan mij om te oordelen maar aan de maatschappij. Ik hoop dat jullie allen een veilige en heerlijke kerst en eindejaar mogen beleven. Tot volgend jaar allemaal, voor een nieuw blogjaar.

Waarom gebeuren er dan zo weinig ongevallen?

Er was eens een professor genaamd Vernon uit Engeland, hij was één van de eerste die ongevallen bestudeerde en concludeerde ongevallen worden vooral veroorzaakt door de onvoorzichtigheid en het gebrek aan aandacht van de operator. Vernon, een professor uit Oxford, deed deze uitspraak in 1907. Heinrich deed er nog een schepje bovenop in 1931… 88 procent van alle industriële ongevallen worden veroorzaakt door de onveilige handelingen van personen.

3-breinen-alsheechtennietvanzelfgaatOndertussen zijn we ongeveer honderd jaar verder en blijken we toch nog altijd terug te keren in de tijd. Behavior Based Safety programma’s baseren zich op evolutietheorieën waarin ons brein wordt gefileerd en bestudeerd. Elke handeling die we uitvoeren kan terug gebracht worden naar een oerbrein en dat legt haarfijn uit waarom we die bewuste dag niet links gingen in plaats van rechts. Daarin schuilt ook de zwakte van de BBS programma’s, men gaat er vanuit dat mensen bewust en met volle overtuiging een keuze maakten.

Die keuze lijkt een soort tijdelijke brainfart waarbij mensen eventjes niet opletten. En ‘Die keuze’ is dan de oorzaak van al die ongevallen. Maar is het zo simplistisch? Wanneer je de wetenschap aanvaardt dat mensen fouten maken, een vijf per uur ongeveer, moet je daar op een andere manier mee omgaan. Mensen kunnen niet redesigned worden in betere mensen. We zijn feilbaar en dat is een feit net zoals water nat is, vuur warm is en de aarde ovaal is in plaats van plat. Ondanks dat mensen 5 fouten per uur maken, maken piloten tijdens het landen er ongeveer 15. Dat wijst erop dat tijdens situaties waarin snelle reacties noodzakelijk zijn, mensen niet het betrouwbaarste element zijn. Maar spijtig genoeg is tegen die mens zeggen dat hij wat beter moet opletten geen oplossing.

Als een piloot zoveel fouten maakt tijdens het landen, is dan de vraag niet: hoe komt het dat we zo weinig ongevallen hebben in plaats van hoe komt het dat we zo veel ongevallen hebben? Het lijkt erop dat we recht hebben op heel wat meer ongevallen, niet? Maar dan komen onze veiligheidssystemen op de proppen. Deze systemen moeten dat menselijk falen opvangen. Maar zijn deze systemen dan perfect? Er is een groot verschil tussen hoe systemen worden ontworpen en hoe deze in de echte wereld zijn. Systemen werken niet altijd zoals ze ontworpen zijn of misschien zijn hun ontwerp-parameters niet wenselijk voor de situatie. Een veiligheidsklep die plots in werking wordt gesteld, ondanks dat men bewust heel dicht bij die (te ruime) marge aan het werken is. Ondanks dat onze systemen menselijke fouten opvangen, introduceren ze blijkbaar andere gevaren. En voor die nieuwe onvoorspelbare situaties rekenen we op… de mens.

Wanneer we aanvaarden dat mensen het design vervolledigen is er al een heel ander aspect waar we naar moeten kijken. En als we daarbovenop ook nog eens willen aanvaarden dat bepaalde handelingen geen keuze zijn maar een reactie zijn op de informatie die men op dat moment ter beschikking heeft, zijn we al een hele stap verder.

Het vraagt nog even veel moeite om mensen te overtuigen dat 88% van de ongevallen niet worden veroorzaakt door mensen als dat men vroeger mensen moest overtuigen dat de aarde niet plat is. Maar men is er toen ook geraakt.