En wat is dat dan? Bewust de procedure overtreden?

Op de UCLL in Diepenbeek is de niveau 1 een opleiding die je als preventieadviseur met heel wat plezier volgt. Docenten komen uit het werkveld, een heel diverse groep en een hoog niveau van lesinhoud. Maar wat mij vooral heel erg bevalt, is de ruimte die wordt gecreëerd om te discuteren over de essentiële dingen waar we tegenaan lopen als preventieadviseur. Vragen zoals; welke wetgeving telt er voor buitenlandse firma’s in België? Wat doe je wanneer je een EHS manager functie hebt met die adviesrol? Kan je dan wel aansprakelijk gesteld worden wanneer je EHS manager bent en niet louter preventieadviseur? Heel boeiende gesprekken waar de kijk op deze thema’s grondig scheelt van docent tot docent en van student tot student.

paper-pile-1238396-639x850

freeimages.com – Richard Dudley

Een paar weken geleden was er iemand van de koepelorganisatie chemie & life science die kwam spreken. Een boeiende les over de wezenlijke verschillen in hoog risico industrie en de minder risicovolle industrietakken. Op een bepaald moment kwamen we onvermijdelijk bij het onderwerp human error. De stelling was dat we mensen moeten berispen wanneer een procedure niet wordt gevolgd. Er viel heel wat voor en tegen te argumenteren.

Een procedure is geschreven om onder normale omstandigheden een goede handleiding te zijn om werk uit te voeren. Wanneer men gaat werken aan een hoogspanningscabine zijn er een set regels en stappen die moeten gerespecteerd worden om te voorkomen dat schade wordt toegebracht aan de installatie of de mens die het werk uitvoert. Procedures zijn heilig en moeten gevolgd worden.

Echter zijn er ook tegenargumenten; procedures worden geschreven vanuit een ideaal denkbeeld waarbij variabelen worden genegeerd. Het minste dat er variabiliteit aan te pas komt, wordt het moeilijk om een procedure te volgen zonder af te wijken van deze regels. We verwachten dat mensen die variabiliteit opvangen en juist reageren op deze afwijking. In extreme situaties blijkt zelfs dat het niet volgen van een procedure levens kan redden. De operators op de Deep Water Horizon die niet naar de safe haven gingen, hebben de ramp overleeft, terwijl zij die de procedure volgden het niet overleefde.

Het brengt ons terug naar de titel; wat is dan het bewust overtreden van een procedure? We gaan er als preventieadviseurs vaak aan voorbij dat succes en falen heel dicht bij elkaar liggen. Had Dom Pérignon niet bewust de procedures overtreden in zijn zoektocht naar een mousserende wijn? Het bewust overtreden van een procedure is een conclusie die we vaak trekken nadat er zich iets heeft voor gedaan. Op het ogenblik dat we in de dagdagelijkse werken zitten, is het heel moeilijk om van bewuste keuzes te spreken, want reageert men op het moment. Een bewuste keuze maken kan men maar maken wanneer men kennis heeft van alle parameters. Als men dan al keuzes maakt, zijn ze onderhevig aan de begrensde rationaliteit waardoor men nooit een ideale keuze kan maken.  Men reageert in een fractie van een seconde op de informatie die men op dat ogenblik voorhanden heeft. Deze reactie is dan ook nog onderhevig aan tegenstrijdige belangen, omgevingsfactoren en de tunnelvisie waar men op dat ogenblik zich in bevindt. Procedures worden geschreven met de nodige overwegingen en discussies en in ideale omstandigheden. Echter heeft men deze luxe van tijd en discussie zelden in het dagdagelijks werk. En tot slot is het naleven van procedures ook geen garantie op veilig werk.

Advertenties

One thought on “En wat is dat dan? Bewust de procedure overtreden?

  1. Boeiende discussie. Deze week nog met een lesgever uit de bouw een gesprek gehad over veiligheidsinstructiekaarten in de leslocatie. De man uitte zijn frustratie dat cursisten de instructies niet lezen (in principe wel veilig werken want ze krijgen les), maar voor een nieuw apparaat niet de reflex hebben om naar de VIK te kijken, maar gewoon de praktijken te hanteren die ze al kennen (van andere, gelijkaardige machines).

    Het is dan ook een belangrijke taak voor ons als preventieadviseur dat we:
    1. de veiligheidsinstructies afstemmen met iemand uit de praktijk (kwestie van consistent te zijn, soms zijn er twee gelijkwaardige equivalenten die elkaar wederzijds uitsluiten – denk maar aan links rijden of rechts rijden)
    2. de veiligheidsinstructies relevant maken (geen instructies zoals: “dit toestel niet onderdompelen” op een broodrooster”)
    3. de veiligheidsinstructies bondig maken (niet iedereen heeft de intellectuele bagage of goesting om eerst een halve handleiding te lezen die tegen de muur hangt voor ze een boterham mogen roosteren)
    4. beperk het aantal veiligheidsinstructies – de “wall of safety” zou anders kunnen degraderen tot behangpapier (moet er überhaupt al een VIK op een broodrooster? Nee toch?)

    Merk op dat ik nergens spreek van een veiligheidsinstructiekaart. Wel is belangrijk dat veiligheidsinstructies gekend en begrepen zijn. Of – zoals een inspecteur mij ooit zei: “voor mijn part leren ze het met een dansje. Als ze het maar snappen en kennen.” (hij vergat erbij te zeggen: en je kunt aantonen dat je ’t gegeven hebt.)

    En inderdaad… ik zit in het kamp waar de grootste veiligheidsexpert nog steeds degene is die in de praktijk staat. Hij wéét vaak wat de veiligste aanpak is. Als hij/zij die niet naleeft, is het beste wat je kunt doen, polsen naar de motivering van de andere handeling. Je kunt ervan bijleren (over de bedrijfscultuur, over de machine, over het productieproces) en als blijkt dat de werknemer toch wel enkele hoeken wou afsnijden uit gemakzucht of minder eerbare redenen… dat hoef je ’t niet te zeggen, maar komt hij/zij zelf wel tot die conclusie.

    Liked by 1 persoon

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s