Sierre, wanneer de zoektocht naar een zondebok het overneemt van systeemdenken.

(bron foto: freeimages.com/SigurdDecroos)

Vijf jaar geleden werd 13 maart 2012 een donkere pagina in onze geschiedenisboeken. Het was de dag dat een schoolbus in een tunnel in Zwitserland bruusk botste, zo het leven van 28 mensen abrupt beëindigde en vele levens voor altijd zou veranderen. Ik heb bewust gewacht met dit onderwerp, niemand wil beticht worden van beter te worden van dit ongeval. En het ongeval mag niet misbruikt worden om een punt te maken, dat werd al wel gedaan door anderen. Wanneer de sereniteit terugkeert, is het tijd om het debat te voeren vanuit een ander perspectief.

Het debat over dit ongeval werd ongemeen hard gevoerd in de media; de radio draaide om niets anders, uitzendingen werden gestopt. Het was, terecht, een nationale tragedie. De respons de volgende dagen wekte bij mij medelijden, daarna het gedacht ja we weten het,  en uiteindelijk irritatie op. Wanneer men spreekt over de bad apple theory dan kan deze case als voorbeeld gebruikt worden. De buschauffeur werd heel snel aangeduid als de schuldige van het verhaal. En of de buschauffeur een slecht persoon was, iemand met een depressie of iemand die zich vergist heeft, doet eigenlijk helemaal niet ter zake. Het dieptepunt van de bad apple theory werd dan ook bereikt toen men de namen van de chauffeurs van de gedenksteen verwijderde. (Un)name, shame and blame kreeg een nieuw kader.

Het onderzoek liet heel snel blijken dat de bus niet te snel ging, er geen derde partij betrokken was, de bus geen technische gebreken vertoonde, de infrastructuur goed was en de onduidelijke wegmarkering niet aan de basis lag van het ongeval. Men kon dan niet anders concluderen dan dat menselijke fout aan de basis lag van dit ongeval. De verdediging van deze hypothese was niet enkel counterfactual, maar het was ook ongelooflijk veroordelend. Men concludeerde dat er geen remsporen waren, dat de bus niet naar de andere kant werd geslingerd. Medisch gezien concludeerde men dan weer dat het geen zelfmoord bleek te zijn en dat er geen hartfalen was. Het moest dan wel zijn dat de chauffeur een flauwte had gehad of een onoplettendheid aan de basis lag van dit ongeval.

Wanneer we deze tragedie echter bekijken vanuit een systeemhoek, dan blijkt dat er een aantal zaken zijn die toch wel wat meer aandacht verdienen. Ondanks dat de bus al was uitgerust met gordels, zouden kinderen door de bus zijn gekatapulteerd. Indien een gordel niet voldoende bescherming biedt tegen een crash van 100km/h, dan zijn de gordels niet voldoende of rijdt de bus te hard voor haar beschermingsmiddelen. Ook kan er wat gezegd worden over het ontbreken van een zelf remmend-systeem. We hebben de technologie, waarom zou een bus daar niet mee worden uitgevoerd? Waarom is er geen systeem zoals in wagens dat kinderen verplicht om in speciale zitjes te zitten?

Het systeem verwijt de zwakste schakel, de mens. Ondanks dat beide chauffeurs hun kant van het verhaal niet kunnen vertellen, maken we wel een conclusie die enkel rekening houdt met het ontbreken van de chauffeurs hun beslissingen. Het soort tunnelvisie (pun not indended) waarin we verzeild geraken, kan terug geleid worden naar ons oorzaak-gevolg denken. Er moet een schuldige gevonden worden om dit soort tragedies te verklaren. Door die zoektocht naar de zondebok of die ene verklaring, vergeten we dat het systeem geen marge heeft om te falen. Een bus heeft sinds kort maar veiligheidsgordels, er zijn veel minder veiligheidsfuncties dan in een wagen. Doordat een bus zo weinig veiligheidsmarge heeft, is het verschil tussen falen en succes flinterdun.  We rekenen op de sharp end of the stick om de juiste beslissingen te nemen, elke seconde opnieuw. We verlangen van de chauffeur en alles er rond om continu perfect te zijn, terwijl we weten dat het nooit perfect zal zijn.

Het brengt ons op het punt dat de consequentie onze reactie bepaalt. Hoe groter de impact van de ramp, hoe heviger onze roep naar verklaringen en als het kan een zondebok. Maar de meerwaarde van deze antwoorden en het vinden van die zondebok staat in schil contrast met de schade die we veroorzaken tijdens de zoektocht er naar. De antwoorden en de zondebok zullen nooit de leegte en de pijn vervangen. Ondanks dat waarheid en feiten iets zijn dat we achteraf gezien maar construeren, is de zoektocht ernaar zo belangrijk dat we misschien evenveel schade veroorzaken. Retributie heeft weinig of geen zin als het over drama’s gaat zoals Sierre en dodelijke arbeidsongevallen. Laat ons trachten naar sensemaking te gaan vanuit een systeemvisie. Het ongeval zelf gaan we spijtig genoeg niet meer kunnen voorkomen, maar door de systemen beter te maken, gaan we misschien wel voorkomen dat het gevolg bij het volgende busongeval zo verschrikkelijk is.

Advertenties

2 thoughts on “Sierre, wanneer de zoektocht naar een zondebok het overneemt van systeemdenken.

  1. Even een vaststelling, waar in de media eigenlijk nooit deftig aandacht aan besteed is geworden:
    De basisvereiste bij weginfrastructuur is, dat er nooit objecten (lees muur in dit geval) loodrecht op de rijrichting lans de weg mogen geplaatst worden, tenzij deze door een “vangrail of “betonnen geleideconstructie” worden afgeschermd.
    Mocht deze regel in Sierre zijn gevolgd, dan was de bus inderdaad ook nog gecrasht, maar kan verwacht worden dat de gevolgen een pak minder ernstig zouden geweest zijn.
    Blijkbaar hebben de Zwitsers dit ook wel ingezien, want een 5 tal dagen na het ongeval is er effectief zo’n vangrail geplaatst!

    Liked by 1 persoon

  2. In deze situatie gaat het over kinderen waar teveel emoties meespelen en weinig nuchter kan over gedebatteerd worden in de preventiewereld.
    Met dergelijke discussies verliezen we ook onze geloofwaardigheid als preventieadviseurs in de ondernemingen en bij onze bedrijfsleiders die het beleid moeten uitstippelen.
    Er zijn vandaag nog steeds bedrijven waar een fruitmandje in de keuken belangrijk is, maar waar tegelijkertijd in de productiehal een operator / technieker met zijn blote handen in chemische agentia zit of waar de metser acrobatische toestanden uitvoert om toch die laatste stenen te kunnen metsen.
    Daarmee kom ik opnieuw tot de probleemstelling: Hoeveel verschillende systemen zijn reeds uitgevonden voor de risicoanalyses?
    Hoeveel en welke medewerkers zijn pas betrokken bij de risicoanalyses? Hadden we hier “GELOOFWAARDIG” werk van gemaakt was dit mogelijks vermeden.

    Liked by 1 persoon

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s