Is een root cause wel relevant bij een ongeval?

Toen René Descartes in zijn eerste deel van Principia Philosophiae zijn befaamde stelling Cogito ergo sum lanceerde, denk ik niet dat hij had gedacht dat het op vlak van arbeidsongevallenonderzoek relevant kon zijn. De methodische twijfel heeft mij de voorbije maanden in de ban gehouden. En plotseling kwam de vraag dagen; heeft een ongeval een oorzaak? En zo ja: is het relevant? Het onderzoeken naar een root cause is een aangeleerde methode om wederkeren van ongevallen te voorkomen.

Het is een gevaarlijke stelling, maar het lineaire denken van een arbeidsongevallenonderzoek brengt ons in een positie waarin we ons dwingen verbanden te creëren die er alleen maar zijn wanneer we terug kijken naar het ongeval of incident. Die ‘hindsight-bias’ zorgt ervoor dat we achteraf perfect weten wat er is mis gegaan en hoe men had moeten reageren op een bepaald moment om dat ongeval te voorkomen. Met de oplossing in de hand proberen we zin te geven aan een gebeurtenis. Het enige probleem met deze bias is dat we over simplificeren en een ongeval terug brengen naar feiten. Hoewel feiten ons in een soort circulair denken brengen (wat is een feit: iets dat waar is, wat is er waar: een feit), moet het wel verklaren waarom iets fout ging. Een feit is, net als een oorzaak, een sociale constructie is dat voer is voor vele dikke boeken die zijn geschreven door veel slimmere mensen dan ik.

Root Cause Analyse

Tijdens een arbeidsongevallenonderzoek gaan we er vanuit dat de feiten duidelijk waren voor de persoon die het ongeval overkwam. We moeten echter realiseren dat we met oogkleppen naar een gebeurtenis aan het kijken zijn en op die manier de complexiteit van een ongeval vergeten. We voeren een arbeidsongevallenonderzoek met mensen in een dynamische omgeving op dezelfde manier als een mechanisch-fouten-onderzoek. Er is een component (of meerdere componenten) dat heeft gefaald. Wanneer we dat kapotte component herstellen of vervangen, dan gaat het ongeval niet meer gebeuren. Echter moeten we realiseren dat mensen beslissingen nemen in een fractie van een seconde. Deze beslissingen zijn onderhevig aan de informatie die mensen op dat ogenblik voor handen hebben en er helemaal anders uit zien dan wat de onderzoekers achteraf zien wanneer men van het ongeval terug werkt naar al de oorzaken.

Ik geloof niet dat we op die manier enigszins alles verklaren wat er is gebeurd. Natuurlijk sluipt het menselijk falen snel in een ongevallenonderzoek wanneer men niet kan verklaren wat er nu precies gebeurde. Wordt het geen tijd dat we de dingen anders gaan aanpakken? Wat als we het verhaal vertellen van hoe het gebeurd is, maar dan vanuit de perceptie van de betrokkenen? En natuurlijk zal het vaak elkaar tegenspreken, want het is perceptie. Door mensen samen te brengen die betrokken zijn, kan je ervoor zorgen dat je het gehele verhaal ziet, met alle details die er toe doen. Niet enkel degene die we als relevant bepalen. Het verhaal is belangrijker dan de consequentie, want door het verhaal te begrijpen ga je een systeem als een geheel bekijken. Op die manier kan je blijvend verbeteren over de gehele organisatie zonder dat mensen de vinger worden gewezen.

Advertenties

2 thoughts on “Is een root cause wel relevant bij een ongeval?

  1. Bedankt voor je getuigenis. Ik kan je helemaal volgen in je verhaal dat een arbeidsongevallenalayse soms dreigt te vervallen tot een “reductio ad onverzekerd”. Ik zie een nieuwe trend groeien waarbij de verzekeraar de schuld ofwel zal schuiven naar de werknemer of naar de werkgever. De termen “ernstige fout” of “herhaalde fout” worden zodanig breed getrokken dat je altijd wel érgens een expert vindt die oordeelt dat je een ernstige fout gemaakt hebt…

    Liked by 2 people

  2. Je hoeft niet eens tot aan de ernstige fout te gaan. Meer en meer ongevallen worden gewoon geweigerd door verzekeraars. De cijfers van de weigeringen gaan redelijk spectaculair omhoog. Wat aan werkgevers van slechte wil (en gelukkig zijn ze niet allemaal zo) de kans geeft te zeggen “voilà, het was geen arbeidsongevale, we moeten het niet onderzoeken en de kous is af”.

    Like

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s