Waarom gebeuren er dan zo weinig ongevallen?

Er was eens een professor genaamd Vernon uit Engeland, hij was één van de eerste die ongevallen bestudeerde en concludeerde ongevallen worden vooral veroorzaakt door de onvoorzichtigheid en het gebrek aan aandacht van de operator. Vernon, een professor uit Oxford, deed deze uitspraak in 1907. Heinrich deed er nog een schepje bovenop in 1931… 88 procent van alle industriële ongevallen worden veroorzaakt door de onveilige handelingen van personen.

3-breinen-alsheechtennietvanzelfgaatOndertussen zijn we ongeveer honderd jaar verder en blijken we toch nog altijd terug te keren in de tijd. Behavior Based Safety programma’s baseren zich op evolutietheorieën waarin ons brein wordt gefileerd en bestudeerd. Elke handeling die we uitvoeren kan terug gebracht worden naar een oerbrein en dat legt haarfijn uit waarom we die bewuste dag niet links gingen in plaats van rechts. Daarin schuilt ook de zwakte van de BBS programma’s, men gaat er vanuit dat mensen bewust en met volle overtuiging een keuze maakten.

Die keuze lijkt een soort tijdelijke brainfart waarbij mensen eventjes niet opletten. En ‘Die keuze’ is dan de oorzaak van al die ongevallen. Maar is het zo simplistisch? Wanneer je de wetenschap aanvaardt dat mensen fouten maken, een vijf per uur ongeveer, moet je daar op een andere manier mee omgaan. Mensen kunnen niet redesigned worden in betere mensen. We zijn feilbaar en dat is een feit net zoals water nat is, vuur warm is en de aarde ovaal is in plaats van plat. Ondanks dat mensen 5 fouten per uur maken, maken piloten tijdens het landen er ongeveer 15. Dat wijst erop dat tijdens situaties waarin snelle reacties noodzakelijk zijn, mensen niet het betrouwbaarste element zijn. Maar spijtig genoeg is tegen die mens zeggen dat hij wat beter moet opletten geen oplossing.

Als een piloot zoveel fouten maakt tijdens het landen, is dan de vraag niet: hoe komt het dat we zo weinig ongevallen hebben in plaats van hoe komt het dat we zo veel ongevallen hebben? Het lijkt erop dat we recht hebben op heel wat meer ongevallen, niet? Maar dan komen onze veiligheidssystemen op de proppen. Deze systemen moeten dat menselijk falen opvangen. Maar zijn deze systemen dan perfect? Er is een groot verschil tussen hoe systemen worden ontworpen en hoe deze in de echte wereld zijn. Systemen werken niet altijd zoals ze ontworpen zijn of misschien zijn hun ontwerp-parameters niet wenselijk voor de situatie. Een veiligheidsklep die plots in werking wordt gesteld, ondanks dat men bewust heel dicht bij die (te ruime) marge aan het werken is. Ondanks dat onze systemen menselijke fouten opvangen, introduceren ze blijkbaar andere gevaren. En voor die nieuwe onvoorspelbare situaties rekenen we op… de mens.

Wanneer we aanvaarden dat mensen het design vervolledigen is er al een heel ander aspect waar we naar moeten kijken. En als we daarbovenop ook nog eens willen aanvaarden dat bepaalde handelingen geen keuze zijn maar een reactie zijn op de informatie die men op dat moment ter beschikking heeft, zijn we al een hele stap verder.

Het vraagt nog even veel moeite om mensen te overtuigen dat 88% van de ongevallen niet worden veroorzaakt door mensen als dat men vroeger mensen moest overtuigen dat de aarde niet plat is. Maar men is er toen ook geraakt.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s