Het treinongeval in Bad Aibling: menselijk falen alleen?

In Bad Aibling deed zich op 9 februari 2016 een zwaar trein ongeval voor, elf doden waren er te betreuren. Ondanks dat het ongeluk om 6u50 gebeurde, kwamen de eerste berichten door dat het een gevolg was van menselijk falen door rond 21u (1). Een aantal paragrafen verder gaat men toch nog eerst onderzoeken of het PZB 90 systeem heeft gewerkt. Het PZB90 systeem moet voorkomen dat een trein kan verder rijden wanneer deze op het verkeerde spoor rijdt of wanneer er bepaalde alarmsignalen worden genegeerd. Het systeem geeft eerst een signaal om daarna in te grijpen met de noodrem indien er niet gereageerd wordt. Ook had minister Dobrindt de uitleg klaar dat: door de scherpe bocht de machinisten elkaar niet hebben gezien. Het doet heel erg denken aan het treinongeval in Pécrot (bij Leuven). Ook hier werd gesproken over het verkeerd reageren van de seingevers. (2) De piste van de feilbare mens wordt verder onderzocht en twee maanden later wordt de dispatcher in hechtenis genomen omdat die spelletjes aan het spelen was op zijn smartphone(3). En doordat hij afgeleid was, had hij een verkeerde toetsencombinatie ingevuld  (4).

human-error

De twee artikels hebben mij alvast tegen mijn morele schenen gestapt. Het lijkt een eenvoudige uitleg voor een verschrikkelijke gebeurtenis; de mens heeft gefaald en moet, net als een, rotte appel worden verwijderd. Ondanks dat men met een heel complex ongeval te maken heeft, valt het op dat men zoiets heel snel naar één oorzaak wil brengen. Wordt het geen tijd dat we verder kijken en nog dieper graven? De piste van de feilbare mens is een zekerheid: het gaat van de wetenschap uit dat mensen een 6 à 8 fouten per uur maken (5) met de combinatie dat 80 procent van de ongevallen wordt veroorzaakt door menselijke fout.

Maar anderzijds zijn er nog een aantal factoren die bijdragen tot zo’n ongeval. Om te starten: technische factoren. Zo’n PZB90 systeem moet een trein doen stoppen ongeacht dat men dat negeert. Of dit systeem werkte is niet geheel duidelijk af te leiden uit de artikels. Ook wanneer men aanneemt dat het systeem “overbrugd” is, moet men dieper graven. Het ontwerp van de sporen is een andere technische factor die men moet bekijken; een ontwerp dat toelaat dat men met 2 treinen op 1 spoor kan rijden, stelt zich snel bloot aan gevolgen: er is geen marge voor fouten. We moeten verder gaan dan de te simplistische uitleg dat het aan de feilbare mens ligt. We weten dat het wijd aangenomen cijfer van 80% nog eens kan opgedeeld worden in 70% organisatorisch getriggerde problemen en 30% door individuele fouten. (6) Wordt het geen tijd om (ongevals)onderzoeken naar een nieuw niveau te tillen?

Ongevallen die onderzocht worden moeten lang zo geen dramatische afloop te hebben zoals in Bad Aibling of Pécrot om een zondebok te zoeken. Denk eens na over hoe een ongevallenonderzoek bij jou in het bedrijf gebeurt? We stellen wel 5 keer de vraag “waarom” maar hoe vaak is het antwoord op die vraag niet “… omdat de uitvoerder” of “de uitvoerder had het risico niet goed ingeschat”. “No sh*t Sherlock” zouden de Engelsen zeggen. Het is een verklaring voor de gebeurtenissen, maar leren we hier wel echt iets uit? Gaat het vervangen van de feilbare mens door een andere feilbare mens het probleem oplossen? In 27% van de gevallen misschien wel, maar ook dat is voer voor verder onderzoek.

Wat als we eens collectief starten met de vragen tijdens een onderzoek anders te stellen? “Hoe is dit kunnen gebeuren?” en “hoe komt dat het systeem dit heeft toegelaten te gebeuren?”. De vraag “hoe” stellen gaat je veel meer diepte geven in een ongevallenonderzoek, het laat je toe om het systeem in vraag stellen. We moeten de interactie tussen mensen en het systeem verder bestuderen, zonder terug te gaan naar de denkwijze van Vernon (Engelse psycholoog) uit 1919: Accidents depend, in the main, on carelessness and lack of attention of the workers.

Wanneer we het systeem in vraag willen stellen, moeten we durven om hele moeilijke vragen te stellen. In het geval van dit ongeval komen er bij mij volgende vragen op; “Hoe komt het dat een dispatcher met zijn gsm spelletjes kan spelen tijdens zijn dienst?” “Hoe hebben wij, als organisatie, dit laten gebeuren?” Het is contradictorisch om te stellen dat mensen de grootste oorzaak zijn van ongevallen maar tegelijk rekenen op de onmiddellijke beslissingen van die mensen. Zoals Sidney Dekker stelt stop seeing humans as a problem to solve, but see them as a solution to harness.(7)

Het ongeval in Bad Aibling heeft me moreel geschokt omdat men mensen aan de schandpaal nagelt zonder dat het gehele verhaal duidelijk is. De rotte-appel-in-de-mand-theorie is voor mij altijd al twijfelachtig geweest. Misschien moeten we allemaal het voorbeeld van Descartes  (8) aannemen? Haal alle appels uit de mand, maar voor je ze er terug inlegt, vraag je eerst af hoe het komt dat die appel rot geworden is.

(1) http://www.demorgen.be/buitenland/-treinongeluk-duitsland-veroorzaakt-door-menselijk-falen-bb7ec1b2/
(2) https://nl.wikipedia.org/wiki/Treinongeval_bij_Pécrot
(3) http://www.demorgen.be/buitenland/11-doden-omdat-dispatcher-spelletje-speelde-op-zijn-smartphone-b5caab92/
(4) http://www.welt.de/politik/deutschland/article154278569/Fahrdienstleiter-soll-durch-Handyspiel-abgelenkt-gewesen-sein.html
(5) Reason J., Human Error. 1999, p.187
(6) Department Of Energy, HUMAN PERFORMANCE IMPROVEMENT HANDBOOK, p 1-10
(7) http://sidneydekker.com/wp-content/uploads/2014/08/DekkerPS2014.pdf
(8) http://www.filosofie.nl/rene-descartes/index.html

Advertenties

One thought on “Het treinongeval in Bad Aibling: menselijk falen alleen?

  1. Beste Timothy,

    Een column die James Reason citeert trekt altijd mijn aandacht. Wanneer de column bovendien gaat over een stokoud stokpaardje van mij – ongevalsanalyse – dan lees ik die grondig; om vervolgens in mijn pen te klimmen.

    Het doet pijn aan de ogen om anno 2016 volgende vraag te lezen: “Wordt het geen tijd om (ongevals)onderzoeken naar een nieuw niveau te tillen?” Dat die vraag gesteld wordt na het citeren van een paar krantenartikelen en een Wikipedia tekst doet inderdaad m’n wenkbrauwen rijzen. Zelden worden deugdelijke ongevalsonderzoeken in kranten gepubliceerd.

    Uiteraard heeft u gelijk dat in publicaties rond ongevallen eerder op de man dan op de bal gespeeld wordt. Ook in bedrijven speelt men graag dit spel. Toen ik in 1983 als bijjob diensthoofd VGV (inderdaad zo werd het diensthoofd PBW toen genoemd) toegespeeld kreeg, was mijn eerste actie het verwijderen van het begrip ‘sanctie’ uit het ongevalsformulier van ‘den Kuhlmann’. Dit had ik al tien jaar aan een stuk tevergeefs aan m’n voorganger gevraagd. Ik had namelijk nooit een lid van de Hiërarchische Lijn een sanctie weten krijgen en had meermaals een medewerker een onterechte premie gegeven, omdat die een even onterechte sanctie had gekregen. Mijn tweede actie betrof het vervangen van het begrip ‘onderzoek’ door ‘analyse’. Ook nu nog linkt men aan een onderzoek de vraag: “Wie kunnen we de zwarte piet toeschuiven?” In die periode keek ik graag naar afleveringen van de Columbo reeks. Ook die sigaar rokende, met een aftandse Peugeot rijdende onderzoeker zocht niet naar de onderliggende oorzaken, maar naar een antwoord op de vraag “Who dunnit?” De derde actie was een zeer efficiënte. Het eerste ongeval dat zich voordeed na mijn ‘promotie’ analyseerde ik, samen met een multidisciplinair team binnen het bedrijf en met als hulplijn de betreurde André Peytier, met de MORT methodiek. Het was de eerste en de laatste keer dat MORT in ons bedrijf werd gebruikt. Dit in wezen omdat de rol van anderen dan de direct betrokkenen, zelfs voor mijn directie, bloedrood duidelijk was. Eerder dan het schaamrood te aanvaarden, werd ik door hen verzocht MORT niet meer te gebruiken, wegens te omslachtig en te duur. Dat het boter op hun hoofd smeltte deerde heb geenszins.

    Gelukkig kwam ons bedrijf in die periode door het ontbinden van PCUK in de korf van Rhône Poulenc terecht. Dit Frans Chemie concern had als methodiek voor het analyseren van miskleunen de ‘Arbre des Causes’ van het INRS. ADC (FAM) is oneindig veel sterker dan de 5 Why’s die steevast aan Toyota worden toegeschreven, maar eigenlijk tot het arsenaal van leermethodieken van elk gezond kind, voornamelijk tussen het 2de en 5de jaar, behoort. Toen ik eind 1988 een eigen adviesbureautje startte was, naast het ISRS van m’n tweede vader Frank E. Bird Jr., de FAM (Feitenboom Analyse Methode) m’n voornaamste bron van inkomsten.

    In het kader van ongevalsanalyse is het ook goed te bedenken dat Frank in de jaren zestig van vorige eeuw de domino theorie van Heinrich (1931) een facelift gaf door de eerste domino te vervangen. Waar Heinrich de basis van de onderliggende oorzaken van ongevallen bij de uitvoerder legde, was dat voor Frank ‘Lack of Control – Management’. De rol van het management bij het beheersen van ongevallen (zowel letsel als schadeongevallen) kan volgens Frank Bird niet onderschat worden. Frank beweerde dat het theoretisch mogelijk een management systeem te ontwikkelen dat voor 99,9% verliezen kon beheersen. Het feit dat Management er niet in slaagt dit niveau te halen, leidt onvermijdelijk naar ongevallen, was Frank’s onwrikbaar standpunt. Die eerste domino verfijnde hij jaar na jaar door een steeds sterker wordend ISRS (International Safety Rating System). Dus net als het heel wat meer gesofistikeerde MORT van Bill Johnson wijst Frank Bird’s Domino Theory in wezen met de vinger naar het management. Er is in feite in Loss Control land steeds een jojo-beweging aan de gang geweest. Na Bird en Johnson werd in het volgend paradigma, door onder meer Krause binnen de BBS zienswijze, weer met de vinger naar de uitvoerenden gewezen. Terug naar af (Heinrich) in feite. Ik heb inderdaad heel zelden bij het toepassen van Behavioral Based Safety het gedrag van CEO’s weten aanpakken.

    Zelf ben ik uit die steriele ‘het een of het ander’ discussie gekomen door in de begin jaren negentig m’n eigen denkmodel te ontwikkelen: de zeeftoren. Dit model maakt duidelijk dat wat ongevallenoorzaken betreft het geen ‘het een of het ander’ verhaal is en wel degelijk een ‘het één en het ander én verschillend van’ verhaal. Met andere woorden het zit allemaal net iets complexer in elkaar dan de schuld toe te schuiven aan ‘human error’. Overigens enkel mensen kunnen fouten maken, anders gesteld ‘The Error Is Human’. Soms haalt men er ook God bij, die maakt geen fouten, hij ageert (act of God). Bij ongevallenanalyse komt er op aan om de Cruciale dialogen op een excellente manier te voeren. Had ik al gezegd dat de sterkte van de Columbo detectiveserie niet de actie, wel de dialogen waren? Niet oordelen, zeker niet veroordelen, maar waarderend begrijpen en van daaruit effectief ten goede handelen en dus transformeren is de boodschap!

    Creatively,
    Johan

    PS. Overigens vind ik mijn ‘Zeeftoren’ na meer dan vijfentwintig jaar nog stukken sterker dan het in dezelfde periode ontwikkelde Swiss Cheese Model van James Reason (LOL)!

    Like

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s